Форма Н-5 ЗАТВЕРДЖУЮ: Начальник територіального управління Держгірпромнагляду ________________ “____”___________2008р. МП АКТ спеціального розслідування групового нещасного випадку, що стався 14 квітня 2008р. о 23год. 25хв. на відокремленому підрозділі шахта “Степова” ДП “Львіввугілля”, код ЕДРПОУ 263604557, Міністерства вугільної промисловості України. 19 червня 2008р. шахта “Степова” (дата складання акта) 80054, с.Глухів, Сокальського р-ну., Львівська обл. Комісія призначена наказом від 15.04.2008р. № 255 начальника територіального управління Держгірпромнагляду по Львівській області у складі голови: членів комісії: провела у період з 15 квітня 2008р. по 19 червня 2008р. спеціальне розслідування групового нещасного випадку, який стався у підземних гірничих виробках шахти горизонту 550м – на головному західному відкотному квершлагу, головному західному конвеєрному квершлагу з п’ятьма потерпілими: головним інженером шахти Шаварським Ярославом Теодозійовичем, заступником директора з виробництва Мочульським Володимиром Євгеновичем, начальником дільниці №4 Мелешком Ярославом Івановичем, командиром Львівсько-Волинського ВГРЗ Перехрестом Юрієм Миколайовичем, заступником командира Львівсько-Волинського ВГРЗ Лютим Максимом Олексійовичем. 1.Відомості про потерпілих Прізвище, ім’я та по батькові Шаварський Ярослав Теодозійович Рік народження 04.07.1973р. Професія (посада) головний інженер шахти Стаж роботи: загальний – 18років 03місяці у тому числі на цьому підприємстві – 01рік 06місяців за професією (посадою) – 06років 04місяці Дата проходження: навчання 12.06.1995р. інструктажів: вступного – 08.08.2006р. первинного – - повторного - позапланового – - цільового – - перевірки знань з питань охорони праці – 31.04.2007р. проходження медоглядів: попереднього – 07.08.2006р. періодичного – 27.02.2008р. Наслідки нещасного випадку – тимчасова втрата працездатності. Прізвище, ім’я та по батькові Мочульський Володимир Євгенович Рік народження 17.04.1970р. Професія (посада) заступник директора з виробництва Стаж роботи: загальний – 18років 03місяці у тому числі на цьому підприємстві – 02роки 05місяців за професією (посадою) – 05років 02місяці Дата проходження: навчання – 30.04.2003р. інструктажів: вступного – 17.11.2005р. первинного – - повторного – - позапланового – - цільового – - перевірки знань з питань охорони праці –31.04.2007р. проходження медоглядів: попереднього – 20.11.2005р. періодичного – 27.02.2008р. Наслідки нещасного випадку – тимчасова втрата працездатності. Прізвище, ім’я та по батькові Мелешко Ярослав Іванович Рік народження 28.08.1977р. Професія (посада) начальник дільниці №4 Стаж роботи: загальний – 11років 09місяців у тому числі на цьому підприємстві – 10років 03місяці за професією (посадою) – 01рік 10місяців Дата проходження: навчання – 10.06.2004р. інструктажів: вступного – 02.02.1998р.. первинного – 03.02.1998 повторного – - позапланового – - цільового – - перевірки знань з питань охорони праці – 05.11.2007р. проходження медоглядів: попереднього – 15.01.1998р. періодичного – 18.03.2008р. Наслідки нещасного випадку – тимчасова втрата працездатності. Прізвище, ім’я та по батькові Перехрест Юрій Миколайович Рік народження 25.10.1973р. Професія (посада) командир Львівсько-Волинського ВГРЗ Стаж роботи: загальний – 18років у тому числі на цьому підприємстві – 13років за професією (посадою) – 02роки 03місяці Дата проходження: навчання – 27.06.1995р. інструктажів: вступного – 14.11.1995р. первинного – - повторного – - позапланового – - цільового – - перевірки знань з питань охорони праці – 04.07.2007р. проходження медоглядів, профвідбору: попереднього – 14.11.1995р. періодичного – 04.05.2007р. Наслідки нещасного випадку – тимчасова втрата працездатності. Прізвище, ім’я та по батькові Лютий Максим Олексійович Рік народження 15.05.1979р. Професія (посада) заступник командира Львівсько- Волинського ВГРЗ Стаж роботи: загальний – 11років у тому числі на цьому підприємстві – 10місяців за професією (посадою) – 10місяців Дата проходження: навчання – 15.05.2005р. інструктажів: вступного – 10.07.2007р. первинного – - повторного – - позапланового – - цільового – - перевірки знань з питань охорони праці – 26.10.2007р. проходження медоглядів, профвідбору: попереднього – 12.05.2007р. періодичного – - Наслідки нещасного випадку – тимчасова втрата працездатності. 2. Характеристика об’єкта, дільниці та місця, де стався нещасний випадок. Шахта «Степова» ДП «Львіввугілля» розташована на території Сокальського району Львівської області і займає північно-західну частину Межирічанського і південно-західну частину Забужського родовища Львівсько-Волинського кам’яно-вугільного басейну. Шахта відноситься до надкатегорних по газу метану. Відносна багатогазовість становить 39,3м3/т.добового видобутку, абсолютна багатогазовість шахти – 29,1м3/хв.. В межах шахтного поля промислове значення мають пласти: n7н, n7в, n8в; n9. Пластів небезпечних по самозапаленню не має. Пласти n7н «Сокальський» і n8в «Тонкий» вибухонебезпечні по пилу. Шахтне поле розкрите чотирма вертикальними стволами: на центральному блоці – клітьовим і скіповим стволами, на північному блоці – повітроподаючим і вентиляційним стволами. Схема підготовки – панельна, система розробки – стовпова. Спосіб провітрювання шахти – всмоктувальний. Схема провітрювання шахти – центрально-флангова. Провітрювання шахти здійснюється двома вентиляційними установками головного провітрювання. Вентиляторна установка центрального блоку обладнана двома (один робочий, один резервний) вентиляторами головного провітрювання ВРЦД-4,5. Вентиляторна установка на північному блоці шахти, обладнана двома (один робочий, один резервний) вентиляторами головного провітрювання типу ВЦД-3,3. Режим роботи шахти: - тижневий – шість робочих днів з одним загальновихідним днем в неділю; - добовий – чотири 6-ти годинні зміни, перша з яких ремонтна, а решта робочі. На даний час шахтою розробляється один пласт n7н «Сокальський», на якому велись наступні основні гірничі роботи: видобуток вугілля в лавах №115 та №116, проведення підготовчих вибоїв 120-го конвеєрного штреку, 119-го конвеєрного штреку, 118-го бортового штреку - на центральному блоці шахтного поля та перекріплення магістрального західного конвеєрного штреку на північному блоці шахтного поля. Дільниця лави №115, де сталася пожежа 02.04.2008р., знаходиться на західному крилі шахти гор.550м. Система відробки лави - стовпова. Спосіб управління покрівлею-повне обвалення. Лава обладнана комплексом КД-, комбайном РКУ-10. Схема провітрювання лави №115 1-М-Н-г-вт. Сполука лави №115 з 115 конвеєрним штреком кріпиться металевими і дерев’яними стояками, встановленими під дерев’яні бруси. Для підтримання тупикових частин дільничих виробок за очисним вибоєм викладаються дерев’яні «костри» і пробивається органне кріплення. Лава № 115 відробляє вугільний пласт n7н «Сокальський» простої однопачечної будови (місцями двохпачечної будови), потужність пласта від 1,25 до 1,45м. Породний прошарок представлений окварцованим доломітизованим пісковиком з вмістом залізистого матеріалу потужністю до 0,1м, міцністю 10-11од. по шкалі М.М. Протод’яконова. Вугілля гумусове, дюрен-кларенове з прошарками вітрену і примазками фюзену, розбите тріщинами ендокліважу заповнених плівками кальциту і піриту. Середня природна газоностість вугільного пласта n7н складає 7,9м3/тону сухої беззольної маси. Волога вугільного пласта становить від 0,6 до 2,3%, середня –1,3%, робоча вологість від 1,7 до 2,8%, середня – 2,2%. Зольність вугільного пласта коливається від 7,2 до 25,9%, середня 13,5%, з врахуванням засмічення коливається від 7,2 до 39,9% середня –15,0%. Вихід летючих змінюється від 26,9 до 41,9%, середнє – 34,6%. Марка вугілля Г (газове). Загальна підрахункова потужність пласта на шахтному полі коливається від 0,6 до 1,85м, середня –1,18м. В підошві пласта знаходиться пісковик потужністю 11,65м (свердловина №1117). В підошві при бурінні свердловин №2201, №2224, 2286 було відмічено виділення метану, що дає змогу стверджувати про газонасиченість пісковика. Покрівля пласта представлена глинистим і піщано-глинистим сланцем, темно-сірого кольору потужністю від 1,5м до 6,0м. По нашаруванню зустрічаються відбитки флори. На момент групового нещасного випадку гірничі роботи на шахті не проводились, велись роботи по ліквідації аварії (пожежі), що виникла 02.04.2008р. в тупику 115 конвеєрного штреку. Виробки західного крила (горизонт 550м) були ізольовані двома вибухостійкими бетоніто-гіпсовими перемичками №2 і №3, однією бетонітовою перемичкою №1, а також були затампоновані дві вентиляційних свердловини з горизонту 550м на горизонт 508м. Перемичка №1 була встановлена на головному західному конвеєрному квершлагу в 20м від вентиляційного гезенку; перемичка №2 – на головному західному відкотному квершлагу в 20м від транспортної гілки; перемичка №3 – на головному вентиляційному штреку в 20м від сполуки з 1-м головним вентиляційним штреком. В перемичках №2 і №3 були встановлені пройомні труби ?800 і довжиною 4м. На головному західному відкотному квершлагу перед перемичкою №2 був встановлений шлюз із двох дощатих перемичок, обшитих прогумованою тканиною з вентиляційної труби з дверима для проходу людей. Головний західний конвеєрний квершлаг та головний західний відкотний квершлаг пройдені відповідно до "Проекту вскриття заскидової частини свити трьох пластів n8в; n7в; n7н центральної частини шахтного поля". Головний західний відкотний квершлаг призначений для транспортування матеріалів і обладнання за допомогою електровозної відкатки, пересування людей і подачі свіжого повітря на західне крило, пройдений комбайном КСП-32 в 1999 році по бокових породах пласта n7н перерізом в світлі Sсв. = 12,8м2, закріплений арковим кріпленням АКП – 3/13,8 з кроком встановлення рам через 0,8м. і затяжкою міжрамного простору негорючим кріпленням. В виробці прокладена рейкова колія з рейок Р-33, вкладених на дерев’яні шпали. Головний західний конвеєрний квершлаг призначений для транспортування вугілля конвеєрами при відробці лав заскидової частини шахтного поля центрального блоку шахти на магістральний конвеєрний штрек, пройдений комбайном КСП-32 в 2000 році по породах покрівлі пласта n7н перерізом в світлі Sсв. = 12,8м2, закріплений арковим кріпленням АКП – 3/13,8 з кроком встановлення рам через 0,8м. і затяжкою міжрамного простору негорючим кріпленням. В виробці встановлені два стрічкових конвеєри 1Л-1000Д (на ПК-3 знаходиться пересип даних стрічкових конвеєрів) і прокладена рейкова колія з рейок Р-33, вкладених на дерев’яні шпали. За час експлуатації кріплення виробки дало осадку більше паспортної, окремі рами деформувались, підошва штреку піддулася на висоту 30-50см, в результаті чого поперечний переріз виробки зменшився до 7?8,5м2 в світлі. На ділянці головного західного відкотного квершлагу між головним західним відкотним штреком і головним західним конвеєрним квершлагом встановлено шість бетонітових перемичок з вентиляційними дверима. З метою контролю складу рудникової атмосфери від перемички №2 (ПК13 головного західного відкотного квершлагу) на 115 конвеєрний штрек прокладені дві лінії дистанційного відбору проб ("Дистоп" №1 і "Дистоп" №2). Лінія "Дистоп" – це полівінілхлоридна труба внутрішнім діаметром 8мм, по якій за допомогою вакуум-насоса рудникове повітря, яке надходить з зони пожежі, відсмоктується до місця відбору проб і відбирається в спеціальні камери. "Дистоп" №1 прокладений по головному західному відкотному квершлагу, головному західному конвеєрному штреку, 115 конвеєрному штреку до ПК-2+5м. "Дистоп" №2 прокладений по головному західному відкотному квершлагу, головному західному відкотному штреку, збійці №16, головному західному конвеєрному штреку, 115 конвеєрному штреку до ПК-6. В районі ПК 0 ? ПК 3 головний західний конвеєрний квершлаг був підтоплений водою на висоту 1?1,3м. Ліквідація аварії проводилась згідно розробленого «Проекту локалізації і гасіння пожежі, яка сталася 02.04.08р. в 115 конвеєрному штреку пласта n7н шахти «Степова» ДП «Львіввугілля», погодженого в НДІГС "Респіратор" і затвердженого технічним директором ДП "Львіввугілля". Аналогічних випадків на шахті "Степова" не було. На шахті "Степова" створена і функціонує служба охорони праці, яка укомплектована згідно з штатним розписом – заступник директора з охорони праці, два начальники зміни з охорони праці, один провідний інженер з охорони праці. Робота служби охорони праці здійснюється згідно з "Положенням про службу охорони праці". Львівсько-Волинський воєнізований гірничорятувальний загін (ЛВ ВГРЗ) є правонаступником Червоноградського воєнізованого гірничорятувального загону, заснованого в м. Червонограді 20 лютого 1966р. Львівсько-Волинський ВГРЗ є структурним підрозділом Державної воєнізованої гірничорятувальної служби (ДВГРС) Міністерства вугільної промисловості України. ЛВ ВГРЗ є спеціалізованою організацією, що організовує в установленому порядку гірничорятувальне обслуговування вугільних шахт, збагачувальних фабрик з видобутку та переробки вугілля незалежно від форм власності. Головними завданнями гірничорятувального загону є здійснення екстрених і невідкладних заходів на підприємствах вугільної промисловості для рятування людей, гасіння пожеж, ліквідації наслідків вибухів, обвалів гірських порід і виконання інших робіт, що потребують застосування засобів захисту органів дихання і спеціального оснащення. Станом на 01.04.2008р. загальна чисельність загону становить 302 чол., в т. ч. оперативного складу – 239 чол., неоперативного складу – 63 чол. Загін налічує 16 гірничорятувальних відділень (11 – в оперативному ВГРВ, що дислокується в м. Червоноград, 5 – в 1 ВГРВ в м. Нововолинськ) та 2 реанімаційно-протишокові групи, якi забезпечують постiне, цiлодобове чергування, згідно розробленого та затвердженого командиром загону графіка, (перша зміна 0700- 1900год., друга зміна 1900 - 0700 год.). Для надання медичної допомоги потерпілим від нещасних випадків і аварій медичними працівниками на догоспітальному етапі (на місці випадку і шляхах медичної евакуації) з 1991р. в загоні функціонують 2 реанімаційно-протишокові групи (РПГ), до складу яких входять 2 лікаря і водій спеціально обладнаного автомобіля швидкої допомоги. Лікарями РПГ забезпечується цілодобове чергування, під час якого вони самостійно чи з відділеннями виїжджають для надання кваліфікованої медичної допомоги, спускаються у підземні виробки, проводять повний комплекс лікувальних, у тому числі реанімаційних і протишокових заходів. Для інженерно-технічного забезпечення ходу ведення аварійно-рятувальних та інших невідкладних робіт, виконання необхідних розрахунків, обґрунтувань, рекомендацій та ведення оперативної документації на командному пункті та безпосередньо на місці ведення гірничорятувальних робіт в загоні функціонує оперативний відділ, що забезпечує цілодобове чергування. В між аварійний період до задач оперативного відділу входить створення та систематичне поповнення бази даних про підготовленість шахт до ліквідації аварій з метою своєчасного виявлення небезпечних факторів та розробки рекомендацій по забезпеченню ефективної та безпечної діяльності підприємств, що обслуговуються, прогнозування аварійних ситуацій в гірничих виробках з небезпечними факторами, рішення тактичних задач по ліквідації можливих аварій та аварійних ситуацій. Виробничо-профілактична діяльність відноситься до основних видів робіт, виконуваних ДВГРС і має на меті підвищення рівня підготовленості шахт до ліквідації аварій і рятуванню людей, вдосконалення вентиляції і забезпечення надійності аварійних режимів провітрювання гірничих виробок, зниження пожежної небезпеки шахт, створення умов, які забезпечують успішне виконання гірничорятувальних робіт. Висока аварійна потенційна небезпека шахт вимагає своєчасної готовності до ліквідації можливих аварій і рятуванню людей. Це завдання вирішує командний склад ДВГРС в ході профілактичної роботи. До складу виробничо-профілактичної служби (ВПС) входять шахтні гірничорятувальні станції (ШГС), служба депресійних та газових зйомок (ДГС), газоаналітична лабораторія (ГАЛ). Для вжиття заходів з ліквідації аварії в початковій стадії її розвитку необхідно, щоб підземні працівники були навчені способам ведення гірничорятувальних робіт при різного роду аваріях. З цією метою на обслуговуваних шахтах створюються допоміжні гірничорятувальні команди (ДГК) з числа найбільш досвідчених працівників дільниць, які проходять спеціальне навчання на шахтній гірничорятувальній станції (ШГС), яка має в своєму розпорядженні кисневі дихальні апарати, засоби пожежогасіння, засоби для транспортування потерпілих та надання їм першої долікарської допомоги та ін. Для проведення депресійних і газових зйомок шахт, визначення стійкості провітрювання підземних споруд, розробки рекомендацій та визначення необхідних параметрів нормальних та аварійних режимів вентиляції в загоні функціонує депресійно-газова служба (ДГС). Служба депресійних зйомок працює в загоні з 1970 року. В своїй роботі ДГС використовує персональні комп’ютери та сучасне програмне забезпечення. Для забезпечення безпечних умов праці шахтарів функціонує санітарно-хімічний контроль рудникового повітря, який здійснюється працівниками газоаналітичної лабораторії (ГАЛ) загону. До складу кожного взводу входить ГАЛ, що контролює склад атмосфери на обслуговуваних об’єктах. В цій лабораторії проводяться аналізи як на робочих місцях в загоні, так і виїзною ГАЛ на аварійних об’єктах при ліквідації аварій. В лабораторіях виконують аналіз повітря на СО2, О2, СО, Н2S, SO2, NO2, H2, CH4, запиленість шахтного повітря, високопроцентний кисень, ХП-В, аналіз вугільного дріб’язку на вміст вологи, аналіз конвеєрної стрічки на горючість. ГАЛ обслуговує всі шахти і ЦЗФ Львівсько-Волинського вугільного басейну. Комплектування гірничорятувальних підрозділів рядовим та командним складом здійснюється з числа працівників шахт, які мають досвід підземної роботи і пройшли ретельний відбір для роботи в гірничорятувальних частинах. На посаду командирів відділень приймаються особи, які закінчили гірничі технікуми. На посаду командирів взводів призначаються гірничі інженери, що працювали на шахтах, а також молоді спеціалісти з вищою гірничою освітою. Старший командний склад комплектується з найбільш підготовлених командирів середньої ланки, що мають досвід керівництва гірничорятувальними роботами та відповідний рівень професійної підготовки. Професійний відбір працівників гірничо-рятувальної служби проводиться згідно «Положення про професійний відбір та спеціального тренування гірничо-рятувальників і командирів Державної воєнізованної гірничо-рятувальної служби», затвердженого міністерством вугільної промисловості України та міністерством охорони здоров’я від 12 лютого 1996 року. Аналогічних випадків в ЛВ ВГРЗ не було. В ЛВ ВГРЗ створена і функціонує служба охорони праці у відповідності до Положення про службу охорони праці. Служба охорони праці укомплектована згідно з штатним розписом – один інженер з охорони праці. 3. Обставини, за яких стався нещасний випадок. На шахті "Степова" 02.04.2008 року в тупику 115 конвеєрного штреку сталась аварія (пожежа). Роботи по ліквідації аварії проводилися під керівництвом відповідального керівника з ліквідації аварії - головного інженера шахти "Степова" Шаварського Я.Т. відповідно до плану ліквідації аварії, оперативних планів ліквідації аварій та «Проекту локалізації і гасіння пожежі, яка сталася 02.04.08р. в 115 конвеєрному штреку пласта n7н шахти «Степова» ДП «Львіввугілля». Керівництво гірничорятувальними роботами здійснював командир ЛВ ВГРЗ Перехрест Ю.М. Станом на 14 квітня 2008р. ліквідація аварії проводилась згідно з оперативним планом ліквідації аварії №3 та «Проектом локалізації і гасіння пожежі, яка сталася 02.04.08р. в 115 конвеєрному штреку пласта n7н шахти «Степова» ДП «Львіввугілля». 14 квітня 2008 року о 19год. 25хв. начальник ВТБ шахти «Степова» Великий В.А. прийняв керівництво по ліквідації аварії від заступника головного інженера з виробництва Павліша І.Б., що зафіксовано в «Оперативному журналі по ліквідації аварії на шахті «Степова». Керівником гірничорятувальних робіт в той час на командному пункті був помічник командира Львівсько-Волинського ВГРЗ Кундзір Р.І., який о 19год. 00хв. прийняв керівництво гірничорятувальними роботами від командира Львівсько-Волинського ВГРЗ Перехреста Ю.М. Близько 20год. 00хв. на командний пункт (КП) для контролю за його роботою зайшов головний інженер шахти Шаварський Я.Т., а ще через декілька хвилин на КП зайшли командир ЛВ ВГРЗ Перехрест Ю.М. та його заступник Лютий М.О.. Після розгляду останніх показників аналізів проб вони втрьох зайшли в суміжну підсобну кімнату. Шаварський Я.Т. та Перехрест Ю.М. на час перебування на КП не давали ніяких вказівок відповідальному керівнику ліквідації аварії Великому В.А. щодо подальших дій по ліквідації аварії, а також не попередили Великого В.А., що вони збираються їхати в шахту. Близько 21год. 15 хв. Шаварський Я.Т., Перехрест Ю.М. та Лютий М.О. вийшли з підсобної кімнати командного пункту та опустились на перший поверх у вестибюль адміністративно-побутового комбінату, де зустріли заступника директора з виробництва Мочульського В.Є. та начальника дільниці по видобутку вугілля №4 Мелешка. Я.І.. Мочульський В.Є. спитався в Шаварського Я.Т., куди вони йдуть? Шаварський Я.Т. відповів, що йдуть вони в шахту перевірити стан ізоляційних перемичок по головному вентиляційному штреку (перемичка №3) і по головному західному відкотному квершлагу (перемичка №2), а також роботу працівників ЛВ ВГРЗ, які здійснювали контроль складу рудникової атмосфери. Мочульський В.Є. та Мелешко Я.І. запропонували Шаварському Я.Т. щоб він взяв їх з собою в шахту, щоб оглянути перемичку №3, через яку необхідно буде доставляти насос ШН-270, на що він відповів, щоб вони йшли переодягатись у спецодяг. Після цього Мочульський В.Є. та Мелешко Я.І. направились у лазню начальників дільниць, а Шаварський Я.Т., Перехрест Ю.М. та Лютий М.О. направились у лазню директора шахти. Переодягнувшись у спецодяг, Перехрест Ю.М. та Лютий М.О., Шаварський Я.Т., Мочульський В.Є. та Мелешко Я.І. прийшли у приміщення ШГС. У приміщенні ШГС Перехрест Ю.М. та Лютий М.О. одягли свої особисті респіратори Р-30, а Шаварський Я.Т., Мочульський В.Є. та Мелешко Я.І. одягли респіратори, закріплені за ШГС шахти. Респіратори Перехреста Ю.М., Лютого М.О., Шаварського Я.Т., Мочульського В.Є. були обладнані панорамними масками, а Мелешка Я.І. з загубником. Провівши перевірку справності кисневих респіраторів, всі вони пішли в шахтну лампову, де отримали головні світильники та прилади контролю газу. Після цього вони направились в табельну, відмітилися в табельній, отримали жетони на спуск в шахту і виїзд з шахти, і підійшли на майданчик для посадки в кліть. Віддавши жетони на спуск в шахту, близько 21год. 45хв. Шаварський Я.Т., Мочульський В.Є., Мелешко Я.І., Перехрест Ю.М., Лютий М.О. зайшли в кліть і опустились в шахту на приймально-відправний майданчик приствольного двору гор.550м. Далі вони направились по порожняковій вітці, головному західному відкотному квершлагу до перемички №2. Коли вони прибули в район перемички №2, біля вентиляційного шлюзу чергували два працівники ЛВ ВГРЗ – командир оперативного взводу Якимчук С.С. та респіраторник Барна І.І.. Вентиляційний шлюз складався з двох вентиляційних дверей і був встановлений перед перемичкою №2. Причини свого приходу до перемички №2 Якимчуку С.С. та Барні І.І. не пояснили. Перед перемичкою №2 Шаварський Я.Т., Мочульський В.Є., Мелешко Я.І., Перехрест Ю.М., Лютий М.О. оглянули вентиляційний шлюз та перевірили щільність закривання вентиляційних дверей. Перехрест Ю М. разом з Лютим М. О. ввімкнули вакуум- насос, провели за допомогою приладів ШІ-12 та ГХ експрес-аналіз відібраної проби повітря з "Дистоп" №2 і "Дистоп" №1. Концентрація газів на 115 конвеєрному штреку згідно вимірів була наступна: по "Дистоп"№2: СН4 – 65%; СО2 – 1%; О2 – 3%; СО – 0,05%, по "Дистоп" №1: СН4 – 0,1%; СО2 – 0,2%; О2 – 20,6%; СО – 0,0000%, Показники по "Дистоп" №2 і "Дистоп" №1 значно відрізнялись між собою. Враховуючи незначну відстань між місцями відбору проб на 115 конвеєрному штреку Перехрест Ю М. разом з Лютим М. О. провели аналогічно ще двічі аналіз рудникової атмосфери. Результати при цьому не відрізнялися від попередніх, на підставі чого Шаварський Я.Т. припустив, що лінія "Дистоп" №1 несправна і можливо механічно пошкоджена. Після цього Шаварський Я.Т., Мочульський В.Є., Мелешко Я.І., Перехрест Ю.М., Лютий М.О. обстежили лінію "Дистоп" №1 від вакуум-насоса до перемички №2 і зайшли при цьому за вентиляційні двері. Оскільки на обстеженій ділянці виробки пошкоджень лінії "Дистопу" №1 не було виявлено, Шаварський Я.Т. прийняв рішення пройти за перемичку №2 і продовжити обстеження стану лінії "Дистопу" №1. Перехрест Ю.М. почав заперечувати про можливість проходу за перемичку №2, але Шаварський Я.Т., як керівник ліквідації аварії, настояв на своєму рішенні. Мелешко Я.І. та Мочульський В.Є. з рішенням Шаварського Я.Т. погодились. Перехрест Ю.М. та Лютий М.О. з метою забезпечення контролю за безпечним перебуванням в ізольованому просторі Шаварського Я.Т., Мочульського В.Є., Мелешка Я.І. також вирішили піти з ними за перемичку №2. Включившись в респіратори, в отвір перемички №2 поліз Мелешко Я.І. щоб відкрити люк пройому. Люк відкрився не повністю, оскільки з другої сторони перемички був присипаний гірничою масою, що затрудняло його повне відкривання. Після часткового відкривання люка Мелешко Я.І. виліз назад з отвору перемички №2. Першими за перемичку перелізли Шаварський Я.Т. та Перехрест Ю.М., а за ними Лютий М.О., Мелешко Я.І. та Мочульський В.Є., який взяв з собою бухту лінії "Дистопу", що лежала біля перемички №2. Після того, як всі перелізли за перемичку №2 та закрили люк пройому, вони обстежили стан лінії "Дистоп" №1 і виявили, що внаслідок роботи генератора інертних газів на протязі 15м від перемички №2 лінія "Дистоп" №1 була пошкоджена. Тоді Мелешко Я.І. та Шаварський Я.Т. прийнялись за ремонт пошкодженої лінії "Дистоп"№1, а Мочульський В.Є., Перехрест Ю.М., Лютий М.О. почали відкидати гірничу масу від люка перемички №2 для кращого його відкривання. Оскільки рівень підтоплення виробки біля перемички №2 становив 0,5?0,8м і одночасно займались зачисткою водовідливної канавки для спуску води від гірничої маси. Замінивши пошкоджену ділянку лінії "Дистоп" №1 та розчистивши гірничу масу, вони всі разом для огляду лінії "Дистоп"№1 направились по головному західному відкотному квершлагу, дійшли до сполуки з головним західним відкотним штреком, пошкоджень лінії дистанційного відбору проб не виявили. Коли Шаварський Я.Т., Мочульський В.Є., Мелешко Я.І., Перехрест Ю.М., Лютий М.О. підійшли до вентиляційного шлюзу, який встановлений на головному західному відкотному квешлагу (між головним західним відкотним штреком і головним західним конвеєрним квершлагом) і складався з шести перемичок з вентиляційними дверима, вони вирішили перевірити його стан. В ході перевірки шлюзу ущільнили вентиляційною трубою, що лежала між першою і другою перемичками, вентиляційні двері першої перемички, далі пройшли вентиляційний шлюз, щільно закриваючи за собою вентиляційні двері. Від другої вентиляційної перемички шлюзу розпочиналось підтоплення виробки на висоту 0,3-0,4м. Коли вони вийшли на сполуку з головним західним конвеєрним квершлагом, ділянка виробки була підтоплена водою на висоту 1,0?1,3м. В цей час Шаварський Я.Т. сказав, що йому необхідно оглянути стан підтоплення привідної станції стрічкового конвеєра 1Л-1000Д №2. Відійшовши від сполуки з головним західним відкотним квершлагом на відстань близько 20м, Шаварський Я.Т. при пересуванні втратив рівновагу та впав у воду, при падінні вдарився головою до елементів аркового кріплення. Внаслідок удару каска з світильником та маска респіратора Р-30 злетіли з голови. Одразу після його падіння Лютий М.О., Перехрест Ю.М., Мелешко Я.І. поспішили на допомогу Шаварському Я.Т., а Мочульський В.Є. побіг до перемички №2 за допомогою. В цей час Шаварський Я.Т. внаслідок падіння і удару в голову знаходився в неадекватному стані (чіплявся руками за елементи стрічкового конвеєра, хаотично намагався підвестися на ноги і закріпити маску респіратора на обличчі). Лютий М.О. та Перехрест Ю.М. намагались йому допомогти, але він своїми рухами частково зірвав маски респіраторів з їх облич. Тоді Перехрест Ю.М. сказав Мелешкові Я.І. іти до перемички №2 та покликати на допомогу інших працівників ВГРЗ. Потім Лютий М.О., Перехрест Ю.М. надали допомогу Шаварському Я.Т., взяли його під руки і почали пересуватись до перемички №2. Проходячи через четверті вентиляційні двері шлюзу, внаслідок збою дихання в респіраторах і часткового отруєння чадним газом, Перехрест Ю.М. та Лютий М.О. втратили свідомість та впали у воду, Шаварський Я.Т. в цей момент продовжував знаходитися в неадекватному стані. Мочульський В.Є., швидко пересуваючись до перемички №2, через збій дихання, зняв маску з респіратора і далі йшов без включення в респіратор. По дорозі він відчув, що йому стає погано, але ще зміг самостійно дійти до перемички №2 та відкрити люк отвору в перемичці №2 і покликати на допомогу. Якимчук С.С. та Барна І.І., які в цей час знаходилися біля вентиляційного шлюзу перед перемичкою №2, близько 23год. 15хв. почули крики зі сторони перемички №2, і, включившись в респіратори, негайно пішли до перемички №2. В отворі перемички №2 вони побачили Мочульського В.Є., який вигукував, що Шаварському Я.Т. погано, перетягнули його за перемичку і перенесли за вентиляційний шлюз. Якимчук С.С. подзвонив на командний пункт і доповів Кунзіру Р.І. та Великому В.А., що стався нещасний випадок з Шаварським Я.Т. Кундзір Р.І. негайно викликав на шахту чергове відділення та реанімайційно-протишокову групу (РПГ) лікарів ЛВ ВГРЗ і дав команду працівникам відділення №10 ЛВ ВГРЗ, які знаходились на чергуванні біля перемичок №1, №3, та відділенню респіраторників Волинського оперативного взводу, яке вже в цей час прибуло на шахту і йшло на чергування до перемичок №1, №2, №3 на заміну відділення №10, йти в заперемичений простір перемички №2 на допомогу працівникам, які залишилися за перемичкою №2. В цей час Якимчук С.С. та Барна І.І. пройшли за перемичку №2 і побачили, що біля перемички знаходився Мелешко Я.І. при свідомості, але без включення в респіратор. Якимчук С.С. та Барна І.І. перенесли Мелешка Я.І. теж за перемичку №2 і надали Мелешкові Я.І. та Мочульському В.Є. першу допопогу. Побачиши що Мелешко Я.І. та Мочульський В.Є. знаходяться при свідомості і в задовільному стані, Якимчук С.С. та Барна І.І. прийняли рішення йти за перемичку №2 шукати Перехреста Ю.М., Лютого М.О. та Шаварського Я.Т. Коли вони прийшли за другу перемичку вентиляційного шлюзу головного західного відкотного квершлагу, то побачили, що Перехрест Ю.М. та Лютий М.О. лежать у воді головами вниз, причому Лютий М.О. лежав на Перехрестові Ю.М., а Шаварський Я.Т. ходив між другою і третьою перемичками вентиляційного шлюзу без включення в респіратор, здійснюючи неконтрольовані рухи руками. Якимчук С.С. негайно кинувся до Лютого М.О. та Перехреста Ю.М. і побачив, що в респіраторі Лютого М.О. відсутній кисень. Тоді Якимчук С.С. та Барна І.І. витягнули з води Лютого М.О. і почали надавати йому першу долікарську допомогу шляхом штучного дихання. Після виявлення в Лютого М.О. ознак життя, вони негайно кинулися на допомогу Перехресту Ю.М., витягнули його з води і почали теж надавати йому першу долікарську допомогу шляхом штучного дихання. В момент, коли Барна І.І. та Якимчук С.С. надавали першу долікарську допомогу Перехрестові Ю.М., до них підійшло відділення 1-го ВГРВ та решта працівників відділення №10 на чолі з Кундзіром Р.І. Медичний працівник ЛВ ВГРЗ Стадницький П.А. та Кунзір Р.І. негайно підключили Перехреста Ю.М. до апарату ГС-10 для примусової подачі кисню та почали надавати першу медичну допомогу.Так як Перехрест Ю.М. знаходився без свідомості, а Лютий М.О. знаходився у важкому стані, Кундзір Р.І. дав вказівку працівникам ВГРЗ вести під руки Лютого М.О. та Шаварського Я.Т. за перемичку №2 на свіжий струмінь, а Перехреста Ю.М. було прийнято рішення транспортувати на свіжий струмінь за перемичку №2 на швидкозроблених ношах. Спочатку через перемичку №2 на свіжий струмінь був доставлений Лютий М.О., а за ним Шаварський Я.Т.. Лютого М.О. спільно з Мелешком Я.І. та Мочульським В.Є. було доставлено до клітьового ствола та видано на поверхню, а Шаварський Я.Т. знаходився біля перемички №2 на свіжому струменю повітря. Тим часом працівники відділення №10 та відділення 1-го ВГРВ траспортували Перехреста Ю.М. за перемичку №2 на свіжий струмінь. По шляху до перемички №2 вони зустріли лікаря РПГ Мигаля Т.В. та чергове відділення ЛВ ВГРЗ. Мигаль Т.В. надав Перехрестові Ю.М. необхідну медичну допомогу. Після цього Перехрест Ю.М. разом з Шаварським Я.Т. також були видані на поверхню. Всі потерпілі: Мочульський В.Є., Лютий М.О., Шаварський Я.Т., Мелешко Я.І. та Перехрест Ю.М. були доставлені в Червоноградську центральну міську лікарню. 4. Причини нещасного випадку Комісія, оглянувши місце нещасного випадку, опитавши потерпілих, свідків та інших осіб, причетних до даного нещасного випадку, ознайомившись з технічною документацією, дійшла до висновку, що причинами нещасного випадку є: 4.1. Проникнення та знаходження посадових осіб в ізольованих виробках аварійної дільниці з непридатною для дихання атмосферою і значним перевищенням концентрації оксиду вуглецю (чадного газу) без відповідно розроблених проекту і заходів. Порушення п.112. Статуту ДВГРС, п. 6.5.2. та п.3.1.7. «Правил безпеки у вугільних шахтах» та «Проекту локалізації і гасіння пожежі, яка сталася 02.04.08р. в 115 конвеєрному штреку пласта n7н шахти «Степова» ДП «Львіввугілля». 4.2. Неправильні дії потерпілих осіб при роботі у респіраторах Р-30. Порушення п. 10 «Інструкції по експлуатації респіратора ізолюючого регенеративного Р-30». 4.3. Використання ізолюючого регенеративного респіратора Р-30 з панорамною маскою без проходження попередньої спеціальної підготовки. Порушення п. 8 «Інструкції по експлуатації респіратора ізолюючого регенеративного Р-30». 4.4. Порушення трудової і виробничої дисципліни посадовими особами шахти "Степова" в частині невиконання посадових обов’язків. Порушення п.4.7., п.4.8. Посадової інструкції головного інженера шахти "Степова". Порушення п.5.6. Посадової інструкції заступника директора з виробництва шахти "Степова". Порушення п.4.2., п.4.3. Посадової інструкції начальника дільниці з видобування вугілля шахти "Степова". 4.5. Порушення трудової і виробничої дисципліни посадовими особами Львівсько-Волинського ВГРЗ в частині невиконання посадових обов’язків та Статуту ДВГРС Порушення п.51. Статуту ДВГРС. Порушення п.2.2. Положення про Львівсько-Волинський ВГРЗ. Порушення п.4.15. Посадової інструкції заступника командира загону Львівсько-Волинського ВГРЗ. 5. Заходи щодо усунення причин виникнення нещасного випадку. 5.1. По ДП "Львіввугілля": 5.1.1.Причини і обставини групового нещасного випадку розглянути на черговому засіданні ПДК з ОП ДП “Львіввугілля” і ознайомити усіх працівників шахт. Термін – до 01.07.2008р. 5.1.2. Категорично заборонити розкриття ізольованих виробок та проникнення в ізольовані виробки з проходом за ізоляційні перемички працівниками шахт (включаючи членів ДГК) за будь-яких обставин. Термін – постійно. 5.2. По Львівсько-Волинському ВГРЗ: 5.2.1.Особовому складу заборонити проникати в ізольований простір заперемичених виробок без відповідно розроблених заходів. Термін – постійно. 5.2.2. Провести додаткове навчання та практичне тренування з обов’язковим включенням в ізолюючий кисневий респіратор всіх членів ДГК у відповідності «Інструкції по експлуатації респіратора ізолюючого регенеративного Р-30», результати проведеної роботи оформити документально у встановленому порядку. Термін – до 01.12.2008р. 5.3. Директорові шахти “Степова”: 5.3.1.Ліквідацію пожежі та її наслідків вести у відповідності з «Проектом локалізації і гасіння пожежі, яка сталася 02.04.08р. в 115 конвеєрному штреку пласта n7н шахти «Степова» ДП «Львіввугілля» та іншої проектно-технічної документації, що розроблена та затверджена у встановленому порядку. Термін – до повного завершення робіт по ліквідації пожежі та її наслідків. 5.3.2. Заборонити розкриття ізольованих виробок без оформлених, затверджених та погоджених у встановленому порядку документів згідно вимог «Правил безпеки у вугільних шахтах» і Статуту ДВГРС, та без попереднього повідомлення територіального органу Держгірпромнагляду. Термін – постійно. 5.3.3. Провести позапланову перевірку знань з «Правил безпеки у вугільних шахтах» та Статуту ДВГРС в потерпілих працівників шахти за участю в комісії по перевірці знань представника Червоноградської ДГТІ. Термін – 01.07.2008р. 6. Висновок комісії Комісія, провівши спеціальне розслідування групового нещасного випадку, встановила: 6.1. Нещасний випадок вважається пов’язаним з виробництвом, і на кожного потерпілого складається акт по формі Н-1. 6.2. Особи, дія або бездіяльність яких призвели до нещасного випадку: 6.2.1. Головний інженер шахти "Степова" ДП "Львіввугілля" Шаварський Я.Т., який допустив: - самовільне розкривання перемички №2 ізольованої пожежної дільниці без розроблених заходів, затверджених і погоджених в належному порядку, не повідомивши про це в територіальний орган Держгірпромнагляду. Порушення п.3.1.7., п.6.5.2. "Правил безпеки у вугільних шахтах". - використання ізолюючого регенеративного респіратора Р-30 з панорамною маскою без проходження попередньої спеціальної підготовки. Порушення розділу 8. "Інструкції по експлуатації Р-30". - не правильні дії при виконанні ПЛА та недотримання на шахті вимог ПБ та інших законодавчих та нормативних актів з охорони праці. Порушення п.4.7., п.4.8. Посадової інструкції головного інженера шахти "Степова". 6.2.2. Заступник директора з виробництва шахти "Степова" ДП "Львіввугілля" Мочульський В.Є. допустив: - порушення трудової, виробничої дисципліни, не здійснив контроль за веденням робіт без технічної документації, що спричинило проникнення людей у заперемичений простір. Порушенняп.5.6. Посадової інструкції заступника директора з виробництва шахти "Степова" - використання ізолюючого регенеративного респіратора Р-30 з панорамною маскою без проведення попередньої спеціальної підготовки. Порушення розділу 8. "Інструкції по експлуатації Р-30". 6.2.3. Начальник дільниці №4 шахти "Степова" ДП "Львіввугілля" Мелешко Я.І. допустив: - порушення трудової, виробничої дисципліни, не здійснив контроль за ведення робіт без технічної документації, що спричинило проникнення людей у заперемичений простір. Порушення п.4.2., п.4.3. Посадової інструкції начальника дільниці №4 шахти "Степова" - Використання ізолюючого регенеративного респіратора Р-30 без проведення попередньої спеціальної підготовки. Порушення розділу 8. "Інструкції по експлуатації Р-30". 6.2.4. Командир Львівсько-Волинського ВГРЗ Перехрест Ю.М. допустив: - Розкриття ізольованої перемички №2 працівниками шахти без відповідного проекту, який повинен передбачати відповідні заходи Порушення п.112.Статуту ДВГРС. - Не повідомив командний пункт про розкриття ізоляційної перемички №2. Порушення п.51. Статуту ДВГРС. 6.2.5. Заступник командира Львівсько-Волинського ВГРЗ Лютий М.О. допустив: - Розкриття ізольованої перемички №2 працівниками шахти без відповідного проекту, який повинен передбачати відповідні заходи. Порушення п.4.15, Посадової інструкції заступника командира загону Львівсько-Волинського ВГРЗ. Порушення п.112. Статуту ДВГРС. - Не повідомив командний пункт про розкриття ізоляційної перемички №2. Порушення п.51. Статуту ДВГРС. На підставі вищевикладеного комісія пропонує: 6.3.1.Генеральному директору ДП "Львіввугілля" Гарбузюку В.Л.: - головного інженера шахти "Степова" ДП "Львіввугілля" Шаварського Я.Т.- звільнити з займаної посади у встановленому законодавством порядку; 6.3.2.Директору шахти "Степова" ДП "Львіввугілля" Кіху Я.В.: - заступникові директора з виробництва шахти "Степова" ДП "Львіввугілля" Мочульському В.Є.- наказом по підприємству оголосити догану; - начальникові дільниці №4 шахти "Степова" ДП "Львіввугілля" Мелешкові Я.І. – наказом по підприємству оголосити догану; 6.3.3. Начальнику центрального штабу ДВГРС Смоланову С.М.: - командира Львівсько-Волинського ВГРЗ Перехреста Ю.М. – звільнити з займаної посади у встановленому законодавством порядку; 6.3.4. В.о. командира Львівсько-Волинського ВГРЗ Бакутіну В.В. - заступнику командира Львівсько-Волинського ВГРЗ Лютому М.О. – наказом оголосити догану. 7. Перелік матеріалів, що додаються. 1. Копія наказу теруправління Держгірпромнагляду по Львівській області від 15 квітня 2008 р. №255 „Про створення комісії для спеціального розслідування групового нещасного випадку, що стався14.04.2008р. у ВП шахта "Степова" ДП"Львіввугілля" Мінвуглепрому України". 2. Копія службової записки про продовження терміну розслідування групового нещасного випадку (від 05.05.2008р.). 3. Копія наказу теруправління Держгірпромнагляду по Львівській області від 06 травня 2008 р. №311 „Про продовження терміну розслідування групового нещасного випадку, що стався 14.04.2008р. у ВП шахта "Степова" ДП"Львіввугілля" Мінвуглепрому України" 4. Копія службової записки про продовження терміну розслідування групового нещасного випадку (від 16.05.2008р.). 5. Копія наказу теруправління Держгірпромнагляду по Львівській області від 16 травня 2008 р. № 333 „Про продовження терміну розслідування групового нещасного випадку, що стався 14.04.2008р. у ВП шахта "Степова" ДП"Львіввугілля" Мінвуглепрому України" 6. Примірник акту спеціального розслідування нещасного випадку по формі Н-5. 7. Примірник акту нещасного випадку пов’язаного з виробництвом по формі Н-1 на потерпілих: Шаварського Я.Т., Мочульського В.Є., Мелешка Я.І., Перехреста Ю.М., Лютого М.О. 8. Протокол огляду місця, де стався нещасний випадок. 9. Ескіз місця нещасного випадку. 10. Копії листків непрацездатності: Шаварського Я., Мочульського В.Є., Мелешка Я.І., Перехреста Ю.М., Лютого М.О. 11. Копії екстрених повідомлень про звернення потерпілого з посиланням на нещасний випадок на виробництві обласної клінічної лікарні. 12. Протокол рішення спеціальної комісії про розподіл функції між членами цієї комісії. 13. Пояснювальні записки свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку: 1. Пояснююча технічного директора Акімова О.А. 2. Пояснююча директора шахти Кіха Я.В. 3. Пояснююча головного інженера Шаварського Я.Т. 4. Пояснююча заступника директора з виробництва Мочульського В.Є. 5. Пояснююча начальника дільниці №4 Мелешка Я.І. 6. Пояснююча заступника командира ВГРЗ Лютого М.О. 7. Пояснююча гірничого диспетчера Мартиніва І.С. 8. Пояснююча помічника командира загону ВГРЗ Кундзіра Р.І. 9. Пояснююча командира відділення №2 ВГРЗ Крилова А.М. 10. Запит на медвисновок 11. Медвисновок 12. Пояснююча командира оперативного взводу ВГРЗ Костюка А.В. 13. Пояснююча командира оперативного взводу ВГРЗ Якимчука С.С. 14. Пояснююча командира відділення №10 Гутівського М.І. 15. Пояснююча в.о. командира 1-го взводу Василюка С.О. 16. Пояснююча командира оперативного взводу Юрченко М.В. 17. Пояснююча пом. командира взводу ДГС ЛВ ВГРЗ Подгаєцького В.М. 18. Пояснююча пом. командира взводу захис. ЛВ ВГРЗ. 19. Пояснююча пом. командира взводу ОМС Навроцького Р.М. 20. Пояснююча командира відділення №8 оперативного взводу ЛВВГРЗ Василишина Л.О. 21. Пояснююча респіраторника Слободяна В.Р. 22. Пояснююча респіратоника Градюка А.В. 23. Пояснююча респіраторника Смаля М.О. 24. Пояснююча респіраторника Горелого О.П. 25. Пояснююча респіратрника Дохнюка С.О. 26. Пояснююча респіраторика Приймака А.М. 27. Пояснююча респіратоника Романюка Л.В. 28. Пояснююча респіраторника Юзюка В.К. 29. Пояснююча респіраторника Яросновця С.Б. 30. Пояснююча респіраторника Барна І.І. 31. Пояснююча респіраторника Пелешок О.С. 32. Пояснююча респіраторника Фоменка С.В. 33. Пояснююча респіраторника Щадило Я.І. 34. Пояснююча командира відділення №3 Покиньброда Г.Я. 35. Пояснююча респіраторника Полюганича В.В. 36. Пояснююча респіраторника Сокіла В.З. 37. Пояснююча респіраторника Ковальчука П.І. 38. Пояснююча респіраторника Сохань В.В. 39. Пояснююча стовбурової дільниці шахтного транспорту Ковалишин С.Ю. 40. Пояснююча гірничого робітника ВТБ (табельниця) Білик О.С. 41. Пояснююча медсестри підземної Цемко О.В. 42. Пояснююча медсестри Шульгана Т.В. 43. Пояснююча поверхневого гірника ВТБ (табельниця) Турко О.І. 44. Пояснююча пом.ком. Львівсько-Волинського ВГРЗ Торопова В.В. 45. Пояснююча пом.ком. взводу по ОМС Стадницького П.А. 14. Протоколи опитування потерпілих, свідків та інших осіб, причетних до групового нещасного випадку. 15. Копії особових карточок потерпілих. 16. Копії документів про проходження потерпілими навчання з охорони праці. 17. Акти перевірки справності респіраторів. 18. Витяги з нормативно-правових актів, вимоги яких були порушені. 19. Копія наказу про виконання заходів, притягнення винних. 20. Копії розпоряджень. Голова комісії: Члени комісії: