Акт №_
Рекомендована форма
первинної, повторної
(необхідне підкреслити)
перевірки та прочищення димових і вентиляційних каналів комунально-побутових об’єктів, житлових та громадських будинків
м._____________________ "_____" ____________________ 20__ р.
Виконана перевірка та прочистка димових і вентиляційних каналів у житловому будинку, комунально-побутовому об’єкті, громадському будинку, розташованому за адресою: вул._______________. буд. №_______, кв. №__________.
Розташовано газові прилади: _______________________________________________________________________
Власник (балансоутримувач та/або орендар (наймач)) об’єкта: ___________________________________________
Встановлено:
1. Відповідність конструкції та використаних матеріалів вимогам проектної документації:
2. Димові канали виконано з:_________________________________________________________________________
3. Вентиляційні канали виконано з:___________________________________________________________________
4. Площа перерізу складає:
ДК ____________________________ мм2
ДК ____________________________ мм2
ВК ____________________________ мм2
ВК ____________________________ мм2
5. З’єднувальна димовідвідна труба, що приєднує газовий прилад до димового каналу, виконана з матеріалу:____________
та її перетин складає _________________________________________________________________________________мм2
6. Довжина вертикальної ділянки димовідвідної труби _______________________________________________________м
7. Сумарна довжина горизонтальних ділянок димовідвідної труби _____________________________________________м
8. Ухил димовідвідної труби_кількість поворотів _____________________, радіус закруглення ____________________мм
9. Стан з’єднувальної димовідвідної труби та місця приєднання до димового каналу ________________________________
10. Наявність та справність перетинки в ДК _________________________________________________________________
11. Прохідність каналів та наявність тяги ___________________________________________________________________
12. Герметичність каналів _______________________________________________________________________________
13. Відокремленість каналів ______________________________________________________________________________
14. Протопожежні переділки від горючих конструкцій наявні та справні і складають _________________________________
15. Справність оголовка __________________________________________________________________________________
16. Правильність розташування оголовка відносно даху ________________________________________________________
17. Розташування оголовка із врахуванням зони вітрового підпору ________________________________________________
18. Стан внутрішніх поверхонь димових каналів ________________________________________________________________
вентиляційних каналів _____________________________________________________________________________________
19. Відсутність тріщин на зовнішніх поверхнях димових каналів вентиляційних каналів _______________________________
20. Наявність «кишені» та люка для очищення _________________________________________________________________
21. Димові канали на горищах або дахах мають нумерацію квартири _______________________________________________
22. Величина тяги в каналах надень перевірки:
ДК ____________________________________Па (мм вод. ст.)
ДК ____________________________________Па (мм вод. ст.)
ВК ____________________________________Па (мм вод. ст.)
ВК ____________________________________Па (мм вод. ст.)
23. Величину тяги перевірено приладом:_________________________________________________________№ __________
24. Дата останньої повірки приладу:_________________________________________________________________________
25. Кратність повітрообміну приміщення складає______________________________________________________________
26. Кратність повітрообміну перевірена приладом:________________________________________________№ __________
27. Дата останньої повірки приладу:_________________________________________________________________________
Висновок:
Димові та вентиляційні канали за адресою _____________________________ буд. №__________ кв. № _________________ відповідають проектному рішенню та придатні до експлуатації.
Димові та вентиляційні канали за адресою _____________________________ буд. №__________ кв. № _________________
непридатні до експлуатації з причин: _________________________________________________________________________
Власника попереджено про заборону користування газовими приладами і апаратами
___________________ ____________________ _____________________
(ПІБ власника) (час) (підпис)
Акт перевірки та прочистки димових і вентиляційних каналів (далі — ДВК) передано до газорозподільного підприємства
________________________________________________________________________________________________________
Керівник суб'єкта господарювання,
що виконав перевірку та прочистку ДВК _____________________ ______________
(підпис) (П.І.Б.)
М.П. (за наявності)
Дозвіл центрального органу виконавчої влади,
що реалізує державну політику з питань нагляду га контролю
за додержанням законодавства про працю №______________ від «____________»__________________ 20___ р.
Чистильник ДВК ___________________________
(підпис, П.І.Б.)
Чистильник ДВК ___________________________
(підпис, П.І.Б.)
Представник власника ___________________________
(підпис, П.І.Б.)
М.П. (за наявності)
Правила безпеки систем газопостачання
|