Форма Н-Н

АКТ № ______
про нещасний випадок, що стався з вихованцем, учнем, студентом, курсантом, слухачем, аспірантом навчального закладу (складається у п'яти примірниках)

1. Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого _____________________________________________
___________________________________________________________________________________

2. Стать: чоловіча, жіноча (потрібне підкреслити)

3. Рік народження ____________________________________________________________________

4. Навчальний заклад, клас, група, де навчається, виховується потерпілий ____________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

5. Підпорядкованість (належність) навчального закладу____________________________________

____________________________________________________________________________________
(міністерство, інший центральний орган виконавчої влади, орган управління освітою, засновник /власник/, якому підпорядкований навчальний заклад)

6. Поштовий індекс та адреса навчального закладу ________________________________________
____________________________________________________________________________________

7. Місце, де стався нещасний випадок ___________________________________________________
____________________________________________________________________________________

8. Прізвище, ім'я та по батькові вихователя, вчителя, викладача, керівника навчального закладу, у класі (групі) якого стався нещасний випадок _____________________________________________
____________________________________________________________________________________

9. Дата проведення інструктажу, навчання з охорони праці, безпеки життєдіяльності:

інструктаж вступний _________________________________________________________________

інструктаж первинний ________________________________________________________________

10. Дата і час нещасного випадку _______________________________________________________
                                                                                        (година, число, місяць, рік)
11. Обставини, за яких стався нещасний випадок _________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

12. Подія, що призвела до нещасного випадку ____________________________________________
____________________________________________________________________________________

13. Причини нещасного випадку _______________________________________________________
____________________________________________________________________________________

14. Наслідки нещасного випадку _______________________________________________________
                                                                                    (смертельний чи не смертельний)
15. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння
 ___________________________________________________________________________________

16. Заходи щодо усунення наслідків нещасного випадку:

17. Особи, які допустили порушення законодавчих та інших нормативних актів з охорони праці
____________________________________________________________________________________
                                          (прізвище, ім'я, по батькові, професія,
____________________________________________________________________________________
           посада, навчальний заклад; статті, параграфи, пункти порушених ними
____________________________________________________________________________________
                                       законодавчих та інших нормативних актів)

18. Свідки нещасного випадку _________________________________________________________
                                                         (прізвище, ім'я, по батькові, рік народження)
____________________________________________________________________________________
19. Висновки лікувально-профілактичного закладу

Акт складено_______________________________________________________________________
                                                                               (число, місяць, рік)

* Акт форми Н-Н підлягає зберіганню в архіві органу управління освітою, навчального закладу протягом 55 років. Інші примірники акта та його копії зберігаються до здійснення всіх запланованих у ньому заходів, але не менше ніж п'ять років.