ПРОТОКОЛ
осмотра места несчастного случая, происшедшего
"
|
|
”
|
|
200
|
|
г. с
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, инициалы,
профессия (должность) пострадавшего)
|
|
"
|
|
”
|
|
200
|
|
г.
|
(место составления
протокола)
|
|
|
|
|
|
|
|
Осмотр начат в
|
|
час.
|
|
мин.
|
Осмотр окончен в
|
|
час.
|
|
мин.
|
Мною,
председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая на
производстве, образованной приказом
(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо
|
от "
|
|
”
|
|
200
|
|
г. №
|
|
,
|
наименование
организации)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность, фамилия, инициалы председателя /члена комиссии/,
производившего опрос)
произведен
осмотр места несчастного случая, происшедшего в
(наименование организации и ее
структурного подразделения либо фамилия и инициалы
работодателя – физического лица; дата несчастного случая)
с
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
Осмотр
проводился в присутствии
(процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц,
участвовавших в осмотре; другие члены комиссии по
расследованию несчастного случая, доверенное лицо
пострадавшего, адвокат и др.)
В
ходе осмотра установлено:
1) обстановка и состояние места
происшествия несчастного случая на момент осмотра
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или
очевидцев несчастного случая, краткое изложение
;
2) описание рабочего места (агрегата, машины,
станка, транспортного средства и другого оборудования), где произошел
несчастный случай
(точное указание рабочего места, тип (марка),
инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка,
транспортного средства и другого оборудования)
;
3) описание части оборудования (постройки,
сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми
была нанесена травма
(указать конкретно их наличие и состояние)
;
4)
наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности
;
сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений
/занулений/, изоляции проводов и т.д.)
5) наличие и состояние средств индивидуальной
защиты, которыми пользовался пострадавший
(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других
средств индивидуальной защиты, их соответствие)
6)
наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние
;
7)
состояние освещенности и температуры
(наличие приборов освещения и обогрева
помещений и их состояние)
;
8)
В
ходе осмотра проводилась
(фотосъемка, видеозапись и т.п.)
С
места происшествия изъяты
(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)
К
протоколу осмотра прилагаются
(схема места происшествия, фотографии и т.п.)
Перед
началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявления
|
|
. Содержание заявлений:
|
|
|
(поступили, не
поступили)
|
|
|
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места
происшествия)
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре
места происшествия)
С
настоящим протоколом ознакомлены
(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц,
дата)
Протокол
прочитан вслух
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)
Замечания
к протоколу
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Протокол
составлен
(должность, фамилия, инициалы председателя /члена/ комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)
|