Угода про порядок розслідування нещасних випадків на виробництві, що сталися з працівниками під час перебування їх поза державою проживання

Дата підписання: 09.12.1994 / Дата набрання чинності для України: 10.01.1996
Справка о ратификации документов и выполнении внутригосударственных процедур по документам, принятым Советом глав государств, Советом глав правительств и Экономическим советом  Содружества Независимых Государств (по состоянию на 1 сентября 2004 года)

Прочитати текст російською та українською мовами

                                      Додаток
                                      до Угоди про порядок
                                      розслідування нещасних
                                      випадків на виробництві, що
                                      сталися із працівниками під
                                      час перебування їх за межами
                                      держави проживання,
                                      від 9 грудня 1994 року

Форма Н-1 М

ЗАТВЕРДЖУЮ:

Керівник підприємства
_____________________
 (підпис, П.І.П.)

"___" ___________199 р.

Місце для печатки

АКТ
про нещасний випадок на виробництві

Коди

1. Назва підприємства, реєстраційний номер _______________________

1.1. Держава _____________________________________________________

1.2. Адреса підприємства:

Область __________________________________________________________

Місто, вулиця, N будинку _________________________________________

Банківські реквізити _____________________________________________

1.3. Форма власності _____________________________________________
                                         (державна, муніципальна, приватна та ін.)

1.4. Цех, ділянка, місце, де стався нещасливий випадок ___________
__________________________________________________________________

2. Галузь економіки (міністерство, відомство) ____________________

3. Підприємство, що направило працівника _________________________
                                          (держава, назва підприємства, адреса, банківські реквізити,
__________________________________________________________________
                    галузь економіки, міністерство, відомство)

4. Прізвище, ім'я, по батькові постраждалого _____________________

5. Стать: чоловік, жінка (підкреслити)

6. Вік (вказати число повних років) ______________________________

7. Професія, посада ______________________________________________

розряд, клас _____________________________________________________

8. Стаж роботи за професією, під час виконання якої стався
нещасний випадок _________________________________________________

9. Інструктаж, навчання з безпеки праці (дата проведення) ________

9.1. Попередній інструктаж _______________________________________

9.2. Навчання з безпеки праці ____________________________________

9.3. Первинний (повторний) інструктаж ____________________________

9.4. Перевірка знань для робіт підвищеної небезпеки ______________

9.5. Проходження попереднього і періодичного медоглядів __________
__________________________________________________________________

10. Дата і час нещасного випадку _________________________________
__________________________________________________________________
                    (число, місяць, рік, час)
__________________________________________________________________
           (кількість повних годин від початку роботи)

11. Обставини нещасного випадку __________________________________
__________________________________________________________________

11.1. Причини ____________________________________________________

11.2. Устаткування, що є причиною травми _________________________
__________________________________________________________________
             (найменування, тип, марка, рік випуску,
__________________________________________________________________
                    підприємство-виготовлювач)

11.3. Перебування   потерпілого   в   стані    алкогольного    або
наркотичного сп'яніння ___________________________________________
__________________________________________________________________
                (відповідно до медичного висновку)

11.4. Діагноз ____________________________________________________
                     (попередній, остаточний)

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
__________________________________________________________________
NN   Найменування     Термін       Виконавець   Оцінка про
п/п  заходів          виконання                 виконання

13. Особи,  що  допустили  порушення  нормативних  актів з охорони
праці ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
          (П. І. П., посада, найменування підприємства)
__________________________________________________________________
         (статті, параграфи, пункти положень нормативних
                   документів, порушених ними)

14. Очевидці нещасного випадку ___________________________________

Акт складений ____________________________________________________
                       (число, місяць, рік)

Керівник (фахівець) служби з охорони праці _______________________
__________________________________________________________________
                    (підпис, П. І. П., посада)

Уповажений трудового колективу (профспілки)
з охорони праці __________________________________________________
                        (підпис, П. І. П.)

Керівник підрозділу (цеху, сектору) ______________________________
                                           (підпис, П. І. П.)