Вiдомiсть перiодичного облiку джерел зовнiшнього протипожежного водопостачання на об’єктi
Додаток 3 до Інструкції про порядок утримання, обліку та перевірки технічного стану джерел зовнішнього протипожежного водопостачання затвердженої Наказом Міністерства внутрішніх справ України від 15 червня 2015 року № 696 / Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 03 липня 2015 р. за № 780/27225
Додаток 3
до Інструкції про порядок утримання, обліку
та перевірки технічного стану джерел
зовнішнього протипожежного водопостачання
(пункт 4 розділу III)
ПОГОДЖЕНО
Представник підприємства питного
водопостачання (або балансоутримувач)
___________________________
«___» ____________ 20__ року
М. П. (за наявності)
|
ЗАТВЕРДЖУЮ
Керівник пожежно-рятувального
підрозділу ДСНС України
___________________________
«___» ____________ 20__ року
М. П.
|
ВІДОМІСТЬ
періодичного обліку джерел зовнішнього протипожежного водопостачання на об’єкті
______________________________________________________________________________
(назва та місце розташування об’єкта)
у районi виїзду пожежно-рятувального пiдроздiлу ДСНС України — ____________________________________________________
(найменування пожежно-рятувального пiдроздiлу)
станом на «___» ____________ 20__ року
№
з/п
|
Пожежний гiдрант (ПГ)
|
Іншi джерела зовнiшнього протипожежного водопостачання
|
Наявнiсть покажчикiв
|
номер ПГ
|
тип мережi
|
дiаметр мережi, мм
|
природнi водоймища/ пiрси, кiлькiсть
|
штучнi пожежнi водоймища
|
водонапiрнi вежi, кiлькiсть/ ємнiсть, м3
|
градирнi, кiлькiсть/ ємнiсть, м3
|
кiлькiсть/ ємнiсть, м3
|
кiлькiсть пiрсiв
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Представник пожежно-рятувального пiдроздiлу ДСНС України ____________________________________________________
(посада, пiдпис, iнiцiали та прiзвище)
Представник пiдроздiлу ГУ(У) ДСНС України ___________________________________________________________________
(посада, пiдпис, iнiцiали та прiзвище)
Вiдповiдальний за протипожежне водопостачання об’єкта ________________________________________________________
(посада, пiдпис, iнiцiали та прiзвище)
|