рас-
поря-
жения

Номер
наря-
да

Место
и на-
име-
нова-
ние
рабо-
ты

Произво-
дитель
работы,
наблюда-
ющий
(фамилия,
инициалы,
группа по
электро-
безопас-
ности)

Члены
бригады
(фами-
лия,
ини-
циалы,
группа
по
элек-
тробе-
зопас-
ности)

Работ-
ник, от-
давший
распо-
ряжение
(фами-
лия,
ини-
циалы,
группа
по элек-
тробе-
зопас-
ности)

Технические
мероприятия
по обеспе-
чению безо-
пасности
работ с
указанием
необходимых
отключений,
обесточению
участков
электричес-
кой схемы и
т.д.

Краткое
содержа-
ние це-
левого
инструк-
тажа.
Подписи
работни-
ков,
провед-
шего и
получив-
ших це-
левой
инструк-
таж

К
ра-
боте
при-
сту-
пили
(да-
та,
вре-
мя)

Работа
закон-
чена
(дата,
время)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10