м. ______________________ "___" ____________20__ р.

______________________________________________________________________________________
                                                                       (назва підприємства (цеху, дільниці)

Ми, що нижче підписалися, начальник цеху (дільниці) _______________________________________
______________________________________________________________________________________
                                                                          (прізвище, ім'я та по батькові)

та представник генерального підрядника, відповідальний за виробництво робіт:
______________________________________________________________________________________
                                                                  (прізвище, ім'я та по батькові, посада)

склали цей акт про таке

Підприємство надає ділянку, обмежену координатами________________________________________

______________________________________________________________________________________, для виконання
                                                                          (назва осей, відміток і N креслень)
на ній ________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
                                                                                     (найменування роботи)
під керівництвом технічного персоналу - представника генерального підрядника на такий термін:

Початок "___" ____________ 20__ р.      закінчення "___" ____________ 20__ р.

До початку робіт необхідно виконати такі заходи, що забезпечують безпеку проведення робіт.

N
з/п 

Назва заходу 

Строк виконання 

Виконавець  

Начальник цеху (дільниці) 

________________________________________
(підпис) 

Відповідальний представник генерального підрядника 

________________________________________
(підпис)