АКТ

проверки  противопожарного состояния объекта (цеха, участка)

Пожарно-техническая комиссия

(наименование  организации)

В составе:

председатель комиссии:

члены комиссии:

(должность, фамилия, инициалы)

(должность, фамилия, инициалы)

(должность, фамилия, инициалы)

(должность, фамилия, инициалы)

в период с

по

20

г.

провела противопожарное обследование

(предприятие или структурные  подразделения, которые проверялись)

КОМИССИЯ ВЫЯВИЛА:

нарушения требований правил пожарной безопасности  (общеобъектовой /цеховой/ инструкции о мерах пожарной безопасности),  подлежащие устранению:

№

Мероприятия, предлагаемые для устранения противопожарных требований

Намечаемые  сроки устранения нарушений и ответственный   исполнитель

Отметка об  устранении нарушений

Подписи членов ПТК

"_____" ________________20___ г.

Контрольные проверки устранения нарушений  противопожарных требований

Дата

№  невыполненных противопожарных  мероприятий

Проверяющий (должность, подпись)

Ознакомлен

(должность, подпись)

Принимаемые меры в отношении лиц, виновных в невыполнении  противопожарных требований (дисциплинарная практика)

Дата

Должность,  Ф.И.О. привлекаемого к дисциплинарной ответственности

№ приказа,  распоряжения по предприятию