Наряд-допуск на виконання робіт з підвищеною небезпекою
(форма згідно з Правилами охорони праці для працівників виробництва солоду, пива та безалкогольних напоїв)
ЗАТВЕРДЖУЮ
Технічний керівник підприємства
__________________________
(підпис)
«______» ____________ 20_ р.
НАРЯД-ДОПУСК № ___*
на виконання робіт з підвищеною небезпекою
1. Цех (підрозділ, установка)_______________________________________
2. Місце та час виконання робіт
____________________________________________________________________
(цех, відділення, дільниця, апарат, комунікація тощо)
Початок робіт о ___год. __ хв. « ___» _____________ 20__ р.
Закінчення робіт о ___год.___ хв. « ___ » _____________ 20__ р.
3. Робота, яку необхідно виконати _________________________________
Відповідальна особа за підготовку та виконання робіт ____________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім’я, по батькові)
4. Заходи щодо підготовки об’єкта до виконання робіт з підвищеною небезпекою та послідовність їх виконання________________________________
Додаток_________________________________________________________________________________________________________________________________
(найменування робіт, схем, інструкцій тощо, що додаються)
5. Заходи, що забезпечують безпечне виконання робіт ____________________________________________________________________
(перелічуються основні заходи безпеки, вказуються інструкції, якими слід керуватися)
6. Засоби індивідуального захисту та режим роботи
________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Особа, яка видала наряд допуск__________________________________
(посада, прізвище, підпис, дата)
Заходи узгоджено:
служба охорони праці
____________________________________________________________________
(посада, прізвище, підпис, дата)
взаємопов’язані цехи
__________________________________________________________________
(найменування суміжного цеху, посада, прізвище відповідальної особи, підпис, дата)
8. Склад бригади, відмітка про проведення інструктажу
|
№ з/п
|
Прізвища, імена, по батькові членів бригади
|
Професія
|
Підпис про ознайомлення з умовами виконання робіт та про проходження інструктажу
|
Інструктаж проведено
(посада, прізвище, ім'я, по батькові, підпис особи, яка проводила інструктаж)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
9. Аналіз повітряного середовища до початку та під час виконання робіт
|
Дата і час відбору проб
|
Місце відбору проб
|
Компоненти, що визначаються
|
Гранично-
допустима концентрація (ГДК)
|
Концент-рація за замірами
|
Підпис особи, що проводила аналіз
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
10. Заходи щодо підготовки до безпечного виконання робіт відповідно до наряду-допуску виконано. Відповідальний за підготовку та проведення робіт ____________________________________________________________________
(посада, прізвище, підпис, час, дата)
11. Можливість виконання робіт підтверджую
____________________________________________________________________
(посада, підпис представника служби охорони праці, час, дата)
12. До виконання робіт допускаю (начальник зміни, змінний інженер, майстер) _________________________________________________________
(посада, П. І. Б., підпис, дата, час)
13. Термін дії наряду-допуску продовжено
|
Дата та час, до якого продовжено термін проведення робіт
|
Результат аналізу повітряного середовища перед продовженням робіт
|
Можливість виконання робіт підтверджую
|
|
відповідальний за підготовку та проведення робіт (підпис)
|
начальник зміни (П.І.Б., підпис)
|
представник служби ОП (П.І.Б.,
підпис)
|
начальник цеху (підрозділу)
(підпис)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
14. Роботи виконано у повному обсязі, ремонтний персонал виведено, матеріали, інструменти, сторонні предмети з місця проведення робіт прибрано. Наряд-допуск закрито.
«____ » _____________ 20__ р.
Безпосередній керівник робіт _______________ _____________
(П.І.Б.) (підпис)
Начальник зміни (майстер) ______________ ________
(П.І.Б.) (підпис)
Керівник (механік, енергетик) підрозділу (цеху)________ ________
(П.І.Б.) (підпис)
Примітка. Наряд-допуск складається у двох примірниках і реєструється за місцем його видачі. Перший примірник видається керівнику робіт і повертається після їх завершення, другий примірник реєструється під час узгодження у службі ОП і повертається до служби ОП після завершення робіт.
Наряд-допуск після його закриття зберігається протягом одного місяця.
*Черговий номер за журналом реєстрації нарядів-допусків у цеху (підрозділі).
| 
Понеділок, 23.06.2025
