Додаток 2
до пункту 2.3 Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій |
ЗАТВЕРДЖЕНО | Роботодавець | ___________________________
(найменування підприємства) | ______________
(підпис) | __________________
(прізвище, ім'я та по батькові) | М. П. | Дата | _______________
(число, місяць, рік) |
|
СПИСОК
працівників, які підлягають періодичним медичним оглядам__________________________________________________ у 200_ році
(найменування підприємства) |
Табельний
N з/п | Цех, дільниця | Прізвище, ім'я, по батькові | Стать
(ч/ж) | Дата і рік народження | Професія, (посада) за ДК 003:2005 | Стаж роботи в даних умовах | Дата остан-
нього огляду | Назва шкідливих та небезпечних факторів і N пункту та підпунктів Переліку шкідливих та небезпечних факторів виробничого середовища і трудового процесу, при роботі з якими обов'язковий попередній (періодичні) медичний огляд працівників | Назва робіт і N пункту та підпунктів Переліку робіт, для виконання яких є обов'яз-
ковим попередній (періодичні) медичний огляд праців-
ників | Підлягає огляду1 | лікарів | лабо-
раторні, функціо-
нальні та інші дослід-
ження (указати, які) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | | | | | | | | | | | | |
____________
1Графи 11 та 12 заповнюються комісією ЛПЗ, що проводить медичний огляд. Уповноважена роботодавцем особа | ____________
(підпис) | __________________________
(прізвище, ім'я, по батькові) | Погоджено: | | | Лікар з гігієни праці | ____________
(підпис) | __________________________
(прізвище, ім'я, по батькові) | М. П. | | | Дата | ____________
(число, місяць, рік) | |
Директор Департаменту
розвитку медичної допомоги |
М. П. Жданова | Директор Департаменту державного
санітарно-епідеміологічного нагляду |
А. М. Пономаренко |
| 
Середа, 18.12.2024
