№ п/п

Фамилия, имя, отчество больного

пол

Возраст (полных лет)

Наименование предпрития

Наименование органа, к сфере управления которого относится предприятие

Наименование цеха, участка

Стаж работы

Наименование профессии

Наименование вредных факторов

Вид профессионального заболевания

Острое или хроническое

диагнозы

Заболевание установлено

Название лечебно-профилактического учреждения установившего окончательный диагноз

Последствия профессионального заболевания

общий

Под действием вредных факторов

основной

сопутствующий

Во время медосмотра

Лечебно-профилактическим учреждением

Временная потеря трудоспособности

Временный перевод на другую работу

Трудоспособный по своей прфессии

Стойкая потеря трудоспособности

Группа инвалидности

смерть

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23