Правильное определение причин несчастного случая имеет важное значение для профилактики производственного травматизма, поскольку именно причины служат исходными данными не только для проработки мероприятий по устранению последствий конкретного несчастного случая, но и для предотвращения несчастных случаев вообще и улучшения безопасности труда в частности.

Часто при расследовании несчастных случаев причины формулируют неверно и тенденциозно, подменяют их обстоятельствами и последствиями. Поэтому рассчитывать на эффективность профилактических мероприятий в таких случаях нельзя.
Все ошибки в актах, касающихся определения причин несчастного случая, можно свести к следующему.
Чаще всего причины несчастных случаев определяют (если вообще их указывают) общими фразами: "Неудовлетворительная организация труда", "Неисправность оборудования", "Безответственное отношение", "Неоперативность службы главного механика (энергетика)", которые ни о чем не говорят.

Например: "Рабочие жилищно-коммунального предприятия разбирали кровлю старого дома. Чердачное перекрытие, на котором они находились, обвалилось и вместе с ним упали двое рабочих".
Причина: "Безответственное отношение бригадира к созданию безопасных условий труда". Такое определение причин неверно. Согласно требованиям нормативных актов от охраны труда перед разборкой старых зданий необходимо:
провести обследование состояния здания с составлением акта;
разработать проект производства работ, в котором определить последовательность разборки, меры по безопасности труда, количество рабочих и т.п.;
разборку здания необходимо выполнять под постоянным наблюдением руководителя работ.
Всего этого не было сделано. Это и стало причиной несчастного случая.

Пример: "В одной из клиник была травмирована санитарка Т., из-за чего она более двух месяцев болела".
Вот как расследовали этот случай и как составили акт:
"В санитарной комнате (уборной) возникла аварийная ситуация: забился канализационный стояк. Фекальными стоками затопило помещение и возникла угроза повреждения мешком с хлорной известью, которые находились на полу.  Санитарка Т. начала убирать мешки, чтобы они не намокли и травмировала правый плечевой сустав".
Причина: "Аварийная ситуация". Мероприятия: "Провести внеплановый инструктаж по охране труда".

В акте зафиксирован только сам факт несчастного случая и его последствия, а причина не указана. В обстоятельствах же надо было указать:
1. Почему в уборной хранились мешки с хлорной известью?
2. Кто и как должен чистить стояк, почему он засорился?
3. Какой вес мешков с хлорной известью?
4. Как санитарка их поднимала и получила травму?
Если ответить на эти вопросы, станет ясно и стало причиной несчастного случая, и какие меры необходимо предпринять для недопущения таких случаев в дальнейшем. А при таком "расследовании" невозможно принять необходимые меры по предотвращению подобных ситуаций.

Иногда в актах причину определяют как "Рассеянность", "Непредвиденный случай", "Стечение обстоятельств", "Потеря бдительности" и другие.

Пример: "Рабочему Н. поручили перевезти стеклянную емкость с кислотой. Не найдя специальной тележки для транспортировки емкостей с агрессивными жидкостями, рабочий решил перенести ее в руках. До аккумуляторной он донес ношу благополучно, а когда ставил емкость на стол, то поставил не на сам стол, а на фанеру, которую до его прихода положил туда водитель Д. Когда Н. поставил емкость будто бы на стол, она упала, разбилась и кислота попала рабочему на ноги".
Причина: "Невнимание Н. и стечение обстоятельств".

Пример: "Штукатур Ш. пошла уточнить у мастера, когда подвезут цементный раствор. Когда Ш. шла по коридору третьего этажа, она почувствовала удар по голове и упала. Как выяснилось, в тот момент, когда Ш. проходила мимо одних из дверей, из нее выходил рабочий Ц. и выносил на плечах деревянный брус, которым нечаянно ударил Ш. по голове". Причину несчастного случая определили как "стечение обстоятельств". Конечно же, это ни какая не причина несчастного случая. А все дело в неудовлетворительной организации работ на объекте.

Поверхностное расследование обстоятельств несчастного случая затрудняет выяснение причин и часто приводит к неверному их определению, а иногда такое расследование проводится с вполне определенной целью - обвинить потерпевшего.

Пример: "Во время работы штамповщица Л. пошла на заготовительный участок за заготовками. Чтобы принять заготовку, Л. резко присела и левой голенью зацепилась за острый край заготовки (металлической полосы) и получила травму: резаную рану мягких тканей верхней части левой голени".
Причина: "Элементарная неосторожность потерпевшего".
Но дело ведь не в том, "резко" или "не резко" присела работница. Необходимо было выяснить, почему работница вынуждена была ходить за заготовками на соседний участок? Где и как складируются заготовки? Тогда можно было бы верно определить причину и устранить ее. Кроме того, не было отмечено, была ли потерпевшая в необходимой спецодежде.

Недопустимо причину несчастного случая свести к обвинению самого потерпевшего.

Пример: «Работница Т., которая не имела удостоверение на право управления, села за руль электрокара и при выезде из здания цеха, чтобы не наехать на работника, который проходил через ворота, резко повернула в сторону и наехала на штабель ящиков, травмировав при этом два пальца левой руки ".
Причину установили как "нарушение Т. правил охраны труда". Но с таким определением причины НС согласиться нельзя. Работница нарушила не правила охраны труда, а производственную дисциплину, потому что не имела права на управление электрокаром.
Но разве это не основная причина. Ведь это мог сделать любой из работников, поскольку электрокар был незаперт. Это и является главной причиной несчастного случая. То есть было нарушено требование правил охраны труда относительно обязательной блокировки пусковых устройств транспортных средств.

Есть еще одна типичная ошибка - причина не является следствием обстоятельств. То есть несмотря на то, что причина явно следует из обстоятельств несчастного случая, но определена она независимо от них.

Пример: "Слесарь по ремонту оборудования К., чтобы заточить сверло, без разрешения механика заменил на заточном станке алмазный круг на абразивный. Когда станок включили, абразивный круг разорвался и его обломком слесарь ​​был травмирован в голову".
Причина: "Отсутствие контроля со стороны механика за работой К.". В данном случае причина не следует из обстоятельств. Вместо того, чтобы установить истинную причину разрыва абразивного круга (неправильное хранение, крепление, плохое качество, установка неиспытанного круга, превышение скорости вращения), все свели к бесконтрольной работе слесаря.
Пример: "Водитель П. на площадке возле гаража менял камеру колеса. Закончив монтаж, он частично накачал камеру и решил обстучать стопорное кольцо. При ударе молотком по кольцу оно выскочило из пазов и ударило П. по пальцу правой руки".
Причина: "Отсутствие опыта и невнимательность потерпевшего". И дело тут не в опыте или невнимательности, а в опасном способе выполнения работы. Монтаж, демонтаж и накачка колес должны проводиться на специальном устройстве.

Таким образом, основные требования, которые необходимо соблюдать, чтобы избежать ошибок при определении причин несчастных случаев (акт, в котором не указана причина травмирования или указана неправильно, не может быть признано полноценным документом), сводятся к следующему:

• причина должна вытекать из обстоятельств;
• в акте должны быть указаны конкретные нарушения норм и правил охраны труда;
• определение причин должно быть четким, лаконичным, технически грамотным (без ссылки на пункты правил и инструкций) и соответствовать правилам охраны труда.

---

---