„ЗАТВЕРДЖУЮ”

________________________

керівник підприємтва

„____”_______________200_р.

АКТ №_______

освідчення стану безпеки електроустановок споживачів

від „____”___________________200__р.                                                   №__________

_____________________________________________________________________________________

(назва підприємства)

_____________________________________________________________________________________

(підпорядкованість підприємства)

_____________________________________________________________________________________

(поштова адреса підприємства)

Телефони: керівника підриємства _______________________________________________________

                   особи, відповідальної за електрогосподарство ___________________________________

Комісія у складі:

                    голова комісії _________________________________________________________

(посада, прізвище, ініціали)

                   члени комісії _______________________________________________________________

(посада, прізвище, ініціали)

                                           _______________________________________________________________

провела обстеження стану таких електроустановок:

____________________________________________________________________________________

(перелік електроустановок)

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

1. Стан безпеки електроустановок

____________________________________________________________________________________

(опис у довільній формі)

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

2. Відповідність експлуатації електроустановок нормативним вимогам безпеки

____________________________________________________________________________________

(опис у довільній формі)

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

3. Наявність та стан документації

____________________________________________________________________________________

(опис у довільній формі)

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

ВИСНОВКИ

1. Стан безпеки електроустановок нормативним вимогам безпеки відповідає, за винятком:

__________________________________     _______________________________________________

                         (назва електроустановки)                                                                                 (причини невідповідності)

__________________________________     _______________________________________________

__________________________________     _______________________________________________

__________________________________     _______________________________________________

__________________________________     _______________________________________________

2. Експлуатація електроустановок відповідає нормативним вимогам безпеки, за винятком:

____________________________________________________________________________________

(перелік порушень нормативних вимог)

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

3. Документація наявна в повному обсязі і відповідає нормативним вимогам, за винятком:

____________________________________________________________________________________

(перелік порушень нормативних вимог)

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

ЗАХОДИ

щодо усунення допущених порушень з обов’язковим зазначень термінів

усунення порушень та відповідальних осіб

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

ВИСНОВКИ КОМІСІЇ

„Експлуатація електроустановок зазначеного енергогосподарства

дозволяється    не дозволяється”

(непотрібне викреслити)

Голова комісії ______________________________________________________________________

(підпис)

Члени комісії  ______________________________________________________________________

(підпис)

                          ______________________________________________________________________