„ЗАТВЕРДЖУЮ”
________________________
керівник підприємтва
„____”_______________200_р.
АКТ
№_______
освідчення
стану безпеки електроустановок споживачів
від „____”___________________200__р. №__________
_____________________________________________________________________________________
(назва підприємства)
_____________________________________________________________________________________
(підпорядкованість
підприємства)
_____________________________________________________________________________________
(поштова адреса
підприємства)
Телефони: керівника підриємства
_______________________________________________________
особи,
відповідальної за електрогосподарство ___________________________________
Комісія у складі:
голова комісії
_________________________________________________________
(посада, прізвище, ініціали)
члени комісії
_______________________________________________________________
(посада, прізвище, ініціали)
_______________________________________________________________
провела обстеження
стану таких електроустановок:
____________________________________________________________________________________
(перелік електроустановок)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
1. Стан безпеки
електроустановок
____________________________________________________________________________________
(опис у довільній формі)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
2. Відповідність
експлуатації електроустановок нормативним вимогам безпеки
____________________________________________________________________________________
(опис у довільній формі)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3. Наявність та
стан документації
____________________________________________________________________________________
(опис у довільній формі)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
ВИСНОВКИ
1. Стан безпеки
електроустановок нормативним вимогам безпеки відповідає, за винятком:
__________________________________ _______________________________________________
(назва
електроустановки) (причини
невідповідності)
__________________________________
_______________________________________________
__________________________________ _______________________________________________
__________________________________
_______________________________________________
__________________________________
_______________________________________________
2. Експлуатація
електроустановок відповідає нормативним вимогам безпеки, за винятком:
____________________________________________________________________________________
(перелік порушень нормативних
вимог)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3. Документація
наявна в повному обсязі і відповідає нормативним вимогам, за винятком:
____________________________________________________________________________________
(перелік порушень нормативних
вимог)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
ЗАХОДИ
щодо усунення допущених порушень з обов’язковим
зазначень термінів
усунення порушень та відповідальних осіб
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
ВИСНОВКИ
КОМІСІЇ
„Експлуатація електроустановок зазначеного енергогосподарства
дозволяється не дозволяється”
(непотрібне викреслити)
Голова комісії
______________________________________________________________________
(підпис)
Члени
комісії
______________________________________________________________________
(підпис)
______________________________________________________________________
|