Акт №_

Рекомендована форма

первинної, повторної

(необхідне підкреслити)

перевірки та прочищення димових і вентиляційних каналів комунально-побутових об’єктів, житлових та громадських будинків

м._____________________                                                      "_____" ____________________ 20__ р.

Виконана перевірка та прочистка димових і вентиляційних каналів у житловому будинку, комунально-побутовому об’єкті, громадському будинку, розташованому за адресою: вул._______________. буд. №_______,    кв.    №__________.

Розташовано газові прилади: _______________________________________________________________________
Власник (балансоутримувач та/або орендар (наймач)) об’єкта:  ___________________________________________

Встановлено:

1.    Відповідність конструкції та використаних матеріалів вимогам проектної документації:
2.    Димові канали виконано з:_________________________________________________________________________
3.    Вентиляційні канали виконано з:___________________________________________________________________

4. Площа перерізу складає:

ДК ____________________________ мм²
ДК ____________________________ мм²

ВК ____________________________ мм²
ВК ____________________________ мм²

5. З’єднувальна димовідвідна труба, що приєднує газовий прилад до димового каналу, виконана з матеріалу:____________

та її перетин складає _________________________________________________________________________________мм²

6. Довжина вертикальної ділянки димовідвідної труби _______________________________________________________м

7. Сумарна довжина горизонтальних ділянок димовідвідної труби _____________________________________________м

8. Ухил димовідвідної труби_кількість    поворотів _____________________, радіус закруглення ____________________мм

9. Стан з’єднувальної димовідвідної труби та місця приєднання до димового каналу ________________________________
10. Наявність та справність перетинки в ДК _________________________________________________________________

11. Прохідність каналів та наявність тяги ___________________________________________________________________

12. Герметичність каналів _______________________________________________________________________________

13. Відокремленість каналів ______________________________________________________________________________
14. Протопожежні переділки від горючих конструкцій наявні та справні і складають _________________________________

15. Справність оголовка __________________________________________________________________________________
16. Правильність розташування оголовка відносно даху ________________________________________________________
17. Розташування оголовка із врахуванням зони вітрового підпору ________________________________________________

18. Стан внутрішніх поверхонь димових каналів ________________________________________________________________

вентиляційних каналів _____________________________________________________________________________________
19.    Відсутність тріщин на зовнішніх поверхнях димових каналів вентиляційних каналів _______________________________
20. Наявність «кишені» та люка для очищення _________________________________________________________________

21. Димові канали на горищах або дахах мають нумерацію квартири _______________________________________________

22. Величина тяги в каналах надень перевірки:

ДК ____________________________________Па  (мм  вод. ст.)

ДК ____________________________________Па  (мм  вод. ст.)

ВК ____________________________________Па  (мм  вод. ст.)

ВК ____________________________________Па  (мм  вод. ст.)

23. Величину тяги перевірено приладом:_________________________________________________________№ __________

24. Дата останньої повірки приладу:_________________________________________________________________________
25. Кратність повітрообміну приміщення складає______________________________________________________________

26. Кратність повітрообміну перевірена приладом:________________________________________________№ __________

27. Дата останньої повірки приладу:_________________________________________________________________________

Висновок:

Димові та вентиляційні канали за адресою _____________________________ буд. №__________ кв. № _________________  відповідають проектному рішенню та придатні до експлуатації.

Димові та вентиляційні канали за адресою _____________________________ буд. №__________ кв. № _________________ 

непридатні до експлуатації з причин: _________________________________________________________________________
Власника попереджено про заборону користування газовими приладами і апаратами
___________________                               ____________________                                     _____________________
      (ПІБ власника)                                                        (час)                                                                 (підпис)

Акт перевірки та прочистки димових і вентиляційних каналів (далі — ДВК) передано до газорозподільного підприємства

________________________________________________________________________________________________________

Керівник суб'єкта господарювання,

що виконав перевірку та прочистку ДВК                                                   _____________________                    ______________
                                                                                                                                  (підпис)                                              (П.І.Б.)

                                                                 М.П. (за наявності)

Дозвіл центрального органу виконавчої влади,

що реалізує державну політику з питань нагляду га контролю

за додержанням законодавства про працю №______________ від    «____________»__________________ 20___  р.

Чистильник ДВК                                                         ___________________________
                                                                                                   (підпис, П.І.Б.)

Чистильник ДВК                                                         ___________________________
                                                                                                   (підпис, П.І.Б.)

Представник власника                                              ___________________________
                                                                                                   (підпис, П.І.Б.)

                                                            М.П. (за наявності)

Правила безпеки систем газопостачання