Акт расследования профессионального заболевания (ф. П-4)
|
[
]
| 14.09.2009, 00:10 |
АКТ
расследования профессионального заболевания
1. Дата составления ______________________________________________
(день, месяц, год)
2. Место составления _____________________________________________
(район, город, село)
3. Наименование предприятия ______________________________________
4. Наименование цеха, участка, отдела ____________________________
5. Орган, к сфере управления которого относится предприятие_______
__________________________________________________________________
6. Комиссия в составе: ___________________ ___________________ ,
(фамилия, имя и (должность, место
отчество) работы)
председателя комиссии, членов комиссии:
___________________ ___________________
(фамилия, имя и (должность, место
отчество) работы)
___________________ ___________________
(фамилия, имя и (должность, место
отчество) работы)
провела расследование случая хронического профессионального
заболевания (отравления)__________________________________________
__________________________________________________________________
(диагноз)
7. Дата поступления сообщения в санэпидстанцию____________________
8. Наименование лечебно-профилактического учреждения,установившего
диагноз __________________________________________________________
9. Заболевания выявлено во время медицинского осмотра, обращения
__________________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
10. Сведения о больном:
фамилия, имя и отчество __________________________________________
пол ______________________________ возраст _______________________
(полных лет)
профессия, должность______________________________________________
(по классификатору)
стаж работы __________________________, __________________________
(общий) (по этой профессии)
______________________________________, __________________________
(в этом цехе) (в условиях влияния вредных
факторов)
11. Заключение о наличии вредных условий труда ___________________
__________________________________________________________________
12. Диагноз:______________________________________________________
(основной)
__________________________________________________________________
(сопутствующий)
13. На момент расследования пострадавший _________________________
(инициалы, фамилия)
__________________________________________________________________
трудоспособный по своей профессии, переведенный на другую работу,
находится на амбулаторном лечении, госпитализирован, переведен на
инвалидность, умер (ненужное зачеркнуть)
14. Профессиональное заболевание произошло при таких
обстоятельствах __________________________________________________
__________________________________________________________________
Отмечаются конкретные факты невыполнения технологических
регламентов производственного процесса; нарушений режима
эксплуатации технологического оборудования, приборов, рабочего
инструмента; аварийных ситуаций; повреждение защитных средств и
механизмов, систем вентиляции, экранирования, сигнализации,
освещения, кондиционирования воздуха; нарушения правил техника
безопасности, гигиены труда; отсутствие (неиспользование) средств
индивидуальной защиты; несовершенство технологии, механизмов,
рабочих инструмента; неэффективность работы систем вентиляции,
кондиционированания воздуха, защитных средств, механизмов, средств
индивидуальной защиты; отсутствие мероприятий и средств
спасательного характера и тому подобное.
15. Причина профессионального заболевания :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Отмечаются производственные факторы, которые привели к
заболеванию:
запыленность воздуха рабочей зоны (концентрация пыли),
в том числе содержимое свободного SiO2 - среднее ___________,
максимальное _________________;
загазованность воздуха рабочей зоны вредными веществами
(концентрация веществ и их предельно допустимая концентрация);
повышенные и пониженные температуры, температура поверхности
оборудования, материалов, воздух рабочей зоны;
уровень шума;
уровень общей и локальной вибрации;
уровень инфразвукового колебания, ультразвука;
уровень электромагнитного излучения;
уровень барометрического давления;
уровень влажности и подвижности воздуха;
уровень ионизирующего излучения;
контакт с источниками инфекционных заболеваний, конкретные
наименования заболеваний;
уровень физической перегрузки (параметры, степень, тяжесть
работы);
другие производственные факторы по гигиенической
классификации труда.
16. С целью ликвидации и предотвращения профессиональных
заболеваний (отравлений) предлагается
__________________________________________________________________
( фамилия, имя и отчество, должность лица, которому адресовано
__________________________________________________________________
предложение, наименование организационных, технических и
__________________________________________________________________
санитарно-гигиенических мероприятий, срок их выполнения)
17. Фамилии, имена и отчество, должности лиц, которые не
выполнили нормы и правила охраны труда, гигиеничные регламенты и
нормативы (с указанием норм, правил, статей, пунктов и тому
подобного):_______________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель комиссии ________________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Члены комиссии: ________________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
________________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
________________ ___________________________
(подпись)
|
| Категорія: Акти | Додав: ohranatruda
|
| Переглядів: 1921 | Завантажень: 1
| Рейтинг: 0.0/0 |
|
|
П`ятниця, 27.12.2024
