ЗАТВЕРДЖУЮ
___________________________________
___________________________________
(посада, ініціали, прізвище керівника
навчального закладу освіти)
___________________________________
(підпис)
"_________"
_______________ 200____
р.
|
Форма Н-Н
АКТ № ______
про нещасний випадок, що стався з вихованцем, учнем, студентом, курсантом, слухачем,
аспірантом навчального закладу (складається у п'яти примірниках)
1. Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого _____________________________________________
___________________________________________________________________________________
2. Стать: чоловіча, жіноча (потрібне підкреслити)
3. Рік народження ____________________________________________________________________
4. Навчальний заклад, клас, група, де навчається, виховується потерпілий ____________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
5. Підпорядкованість (належність) навчального
закладу____________________________________
____________________________________________________________________________________
(міністерство, інший центральний орган
виконавчої влади, орган управління освітою, засновник
/власник/, якому підпорядкований навчальний заклад)
6. Поштовий індекс та адреса навчального закладу ________________________________________
____________________________________________________________________________________
7. Місце, де стався нещасний випадок ___________________________________________________
____________________________________________________________________________________
8. Прізвище, ім'я та по батькові вихователя, вчителя, викладача, керівника
навчального закладу, у класі (групі) якого стався нещасний випадок _____________________________________________
____________________________________________________________________________________
9. Дата проведення інструктажу, навчання з охорони праці, безпеки
життєдіяльності:
інструктаж вступний _________________________________________________________________
інструктаж первинний ________________________________________________________________
10. Дата і час нещасного випадку _______________________________________________________
(година, число, місяць, рік)
11. Обставини, за яких стався нещасний випадок _________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
12. Подія, що призвела до нещасного випадку ____________________________________________
____________________________________________________________________________________
13. Причини нещасного випадку _______________________________________________________
____________________________________________________________________________________
14. Наслідки нещасного випадку _______________________________________________________
(смертельний чи
не смертельний)
15. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння
___________________________________________________________________________________
16. Заходи щодо усунення наслідків нещасного випадку:
N з/п
|
Зміст заходу
|
Термін виконання
|
Виконавець (посада, прізвище,
ініціали)
|
Відмітка про виконання
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17. Особи, які допустили порушення законодавчих та інших нормативних актів з
охорони праці
____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, професія,
____________________________________________________________________________________
посада, навчальний заклад; статті,
параграфи, пункти порушених ними
____________________________________________________________________________________
законодавчих та
інших нормативних актів)
18. Свідки нещасного випадку _________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові,
рік народження)
____________________________________________________________________________________
19. Висновки лікувально-профілактичного закладу
Діагноз за довідкою
лікувально-профілактичного закладу
|
Звільнений від навчання
(відвідування) у навчальному закладі
|
Число днів невідвідування
навчального закладу
|
|
|
|
Акт складено_______________________________________________________________________
(число, місяць, рік)
Голова комісії
|
_____________
(посада)
|
______________________
(підпис, ініціали, прізвище)
|
Члени комісії
|
_____________
(посада)
|
______________________
(підпис, ініціали, прізвище)
|
|
_____________
(посада)
|
______________________
(підпис, ініціали, прізвище)
|
|
_____________
(посада)
|
______________________
(підпис, ініціали, прізвище)
|
* Акт форми Н-Н підлягає зберіганню в архіві органу
управління освітою, навчального закладу протягом 55 років. Інші примірники акта
та його копії зберігаються до здійснення всіх запланованих у ньому заходів, але
не менше ніж п'ять років.
|