N
з/п
|
П. І. Б.
члена ДПД (ДПК)
|
Основний
документ, що посвідчує особу громадянина
|
Місце
проживання (реєстрації), телефон
|
Найменування
об'єкта основної роботи (навчання),
адреса, посада, телефон
|
Дата і
підстава внесення до Реєстру
|
Дата і
підстава виключення з Реєстру
|
П. І. Б.
та підпис особи, відповідальної за ведення Реєстру
|