Акт про нещасний випадок, пов’язаний з виробництвом (Форма Н-1)
Згідно з Порядком проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві, затвердженим постановою Кабінету Міністрів України від 30 листопада 2011 р. № 1232 (Додаток 4 до Порядку)
Формат: DOC

Примітки:
1. Акт складається з текстової і кодової частин, які заповнюються відповідно до міжгалузевих та галузевих класифікаторів з використанням установлених термінів.
Коди зазначаються в клітинках обов’язково.
2. У пункті 1:
у першому рядку число та місяць кодуються відповідно до їх порядкових номерів, а рік — двома останніми цифрами, наприклад,  дата "1 грудня 2010 р.” кодується так: |0 | 1 | 1 | 2 | 1 | 0 |;
у другому рядку зазначається і кодується час, коли стався нещасний випадок, наприклад, час "22 год. 30 хв.” кодується так: |2 | 2 | 3 | 0|.
3. У пункті 2 кодується:
найменування підприємства відповідно до ЄДРПОУ;
адреса підприємства — відповідно до КОАТУУ (класифікатора об’єктів адміністративно-територіального устрою України);
найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство, — відповідно до КОДУ (класифікації органів державного управління);
найменування цеху, дільниці — відповідно до галузевого класифікатора, у разі його відсутності зазначається найменування цеху, дільниці відповідно до затвердженого переліку підрозділів підприємства.
4. У пункті 3:
стать кодується так:
1 — чоловіча, 2 — жіноча;
зазначається число, місяць і рік народження, а кодується число повних років потерпілого на час настання нещасного випадку, наприклад, 45 років кодуються так:
| 45 |;
професія (посада), розряд (клас) записуються і кодуються відповідно до Державного класифікатора професій (ДК–003:2010). Якщо назва професії потерпілого не відповідає Державному класифікаторові професій, в кодовій частині ставиться нуль. У разі коли потерпілий має кілька професій, зазначається та професія, під час виконання роботи за якою стався нещасний випадок;
зазначається і кодується число повних років стажу роботи (загального, за основною професією (посадою), під час виконання якої стався нещасний випадок, наприклад, 5 років кодується так: | 5 |.
Якщо стаж становить менш як рік, в текстовій частині зазначається кількість місяців і днів, а в кодовій частині ставиться нуль.
5. Пункт 4 заповнюється відповідно до вимог Типового положення про навчання з питань охорони праці, затвердженого Держгірпромнаглядом. Дата проведення навчання та інструктажу з питань охорони праці кодується згідно з пунктом 1.
6. Пункт 5 заповнюється відповідно до Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій, затвердженого МОЗ. Дата проведення медичного огляду кодується згідно з пунктом 2.
7. У пункті 6:
дається стисла характеристика умов праці та дій потерпілого, викладається послідовність подій, що відбувалися перед настанням нещасного випадку, описується процес праці, а також зазначається, хто керував роботою або організував її;
відомості про вид події зазначаються і кодуються відповідно до розділу 1 класифікатора, зазначеного у цьому додатку;
відомості про шкідливий або небезпечний фактор та його значення наводяться відповідно до ГОСТ 12.0.003 "Небезпечні та шкідливі виробничі фактори. Класифікація”;
шкідливий фактор кодується відповідно до класифікатора, затвердженого МОЗ.
8. У пункті 7 зазначаються і кодуються основна та супутні причини нещасного випадку відповідно до розділу 2 класифікатора, зазначеного в цьому додатку. Основна причина нещасного випадку зазначається і кодується першою.
Якщо причин нещасного випадку більш як три, інші причини зазначаються лише у текстовій частині.
9. У пункті 8 устаткування кодується відповідно до розділу 3 класифікатора, зазначеного в цьому додатку, наприклад, верстати металорізальні кодуються так:
| 381|;
устаткування гірничошахтне —| 314|.
10. У пункті 9 діагноз зазначається згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу і кодується відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я (МКХ-10).
У разі перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння у кодовій частині відповідної графи ставиться цифра 1.
Дані про ступінь сп’яніння визначаються на підставі медичного висновку лікувально-профілактичного закладу, в якому проводився огляд потерпілого.
11. У пункті 10 зазначаються відомості про порушення потерпілим вимог законодавства про охорону праці, що стали причиною настання нещасного випадку, відповідно до пункту 7.
Закони та інші нормативно-правові акти про охорону праці кодуються відповідно до Державного реєстру міжгалузевих і галузевих нормативних актів про охорону праці.
12. У пункті 12 зазначається кожний захід окремо. Не потрібно зазначати заходи щодо накладення стягнень.
13. У тимчасовому акті пункти 7, 10 і 12 не заповнюються, а у пунктах 6, 8 і 9 зазначається інформація, яка встановлена на час складення тимчасового акта.

---

01 — пригоди (події) на транспорті
01.1 — дорожньо-транспортна пригода на дорогах (шляхах) загального користування
у тому числі:
01.1.1 — наїзд транспортних засобів на потерпілого
01.2 — дорожньо-транспортна пригода на території підприємства
у тому числі:
01.2.1 — наїзд транспортних засобів на потерпілого
01.3 — авіаційна подія
01.4 — морська та річкова подія
01.5 — транспортна подія на залізничному транспорті
02 — падіння потерпілого
у тому числі:
02.1 — під час пересування
02.2 — з висоти
02.3 — в колодязь, ємність, яму тощо
03 — падіння, обрушення, обвалення предметів, матеріалів, породи, ґрунту тощо
у тому числі:
03.1 — обрушення, обвалення будівель, споруд та їх елементів
03.2 — обвалення та обрушення породи, ґрунту тощо
03.3 — падіння, зсув, перекидання технологічних транспортних засобів
03.4 — падіння устаткування (обладнання) або їх конструктивних елементів
04 — дія предметів та деталей, що рухаються, розлітаються, обертаються
у тому числі:
04.1 — дія рухомих і таких, що обертаються, деталей обладнання, машин і механізмів
04.2 — дія предметів, що розлітаються в результаті вибуху або руйнування приладів, посудин, які перебувають під тиском, у вакуумі
05 — ураження електричним струмом
у тому числі:
05.1 — у разі доторкання до ліній електропередачі та обірваних проводів
05.2 — у разі наближення на недопустиму відстань до струмоведучих частин, що перебувають під напругою
05.3 — у разі дії блискавки
06 — дія температур
06.1 — дія підвищених температур (крім пожежі)
06.2 — дія низьких температур (обмороження)
07 — дія шкідливих і токсичних речовин
08 — дія іонізуючого випромінювання
09 — показники важкості праці
10 — показники напруженості праці
11 — ушкодження внаслідок контакту з тваринами, комахами, іншими представниками фауни, а також флори
12 — утоплення
13 — асфіксія
14 — навмисне вбивство або травма, заподіяна іншою особою
15 — техногенна аварія
16 — стихійне лихо
17 — пожежа
18 — вибух
19 — самогубство
20 — зникнення працівника
21 — газодинамічне явище
22 — погіршення стану здоров’я
23 — інші види
Технічні:
01 — конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність засобів виробництва
02 — конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність транспортних засобів
03 — неякісне розроблення або відсутність проектної документації на будівництво, реконструкцію виробничих об’єктів, будівель, споруд, інженерних комунікацій, обладнання, устаткування тощо
04 — неякісне виконання будівельних робіт
05 — недосконалість технологічного процесу, його невідповідність вимогам безпеки
06 — незадовільний технічний стан
у тому числі:
06.1— виробничих об’єктів, будівель, споруд, інженерних комунікацій, території
06.2 — засобів виробництва
06.3 — транспортних засобів
07 — незадовільний стан виробничого середовища (перевищення гранично допустимого рівня небезпечних та шкідливих виробничих факторів)
08 — інші

Організаційні:
09 — незадовільне функціонування, недосконалість або відсутність системи управління охороною праці
10 — недоліки під час навчання безпечним прийомам праці
у тому числі:
10.1 — відсутність або неякісне проведення інструктажу
10.2 — допуск до роботи без навчання та перевірки знань з охорони праці
11 — неякісне розроблення, недосконалість інструкцій з охорони праці або їх відсутність
12 — відсутність у посадових інструкціях визначення функціональних обов’язків з питань охорони праці
13 — порушення режиму праці та відпочинку
14 — відсутність або неякісне проведення медичного обстеження (професійного відбору)
15 — невикористання засобів індивідуального захисту через незабезпеченість ними
16 — виконання робіт з відключеними, несправними засобами колективного захисту, системами сигналізації, вентиляції, освітлення тощо
17 — залучення до роботи працівників не за спеціальністю (професією)
18 — порушення технологічного процесу
19 — порушення вимог безпеки під час експлуатації обладнання, устаткування, машин, механізмів тощо
20 — порушення вимог безпеки під час експлуатації транспортних засобів
21 — порушення правил безпеки руху (польотів)
22 — незастосування засобів індивідуального захисту (у разі їх наявності)
23 — незастосування засобів колективного захисту (у разі їх наявності)
24 — порушення трудової і виробничої дисципліни
у тому числі:
24.1 — невиконання посадових обов’язків
24.2 — невиконання вимог інструкцій з охорони праці
25 — інші

Психофізіологічні:
26 — алкогольне, наркотичне, токсикологічне отруєння
27 — алкогольне, наркотичне, токсикологічне сп’яніння
28 — низька нервово-психічна стійкість
29 — незадовільні фізичні дані або стан здоров’я
30 — незадовільний психологічний клімат у колективі
31 — травмування (смерть) внаслідок протиправних дій інших осіб
32 — особиста необережність потерпілого
33 — інші причини

311 — устаткування енергетичне
313 — устаткування для чорної та кольорової металургії
314 — устаткування гірничошахтне
315 — устаткування підіймально-транспортне (крани)
316 — устаткування підіймально-транспортне (конвеєри)
317 — устаткування підіймально-транспортне (крім кранів і конвеєрів)
318 — устаткування і рухомий склад залізниць
331 — машини електричні малої потужності
332 — електродвигуни змінного струму потужністю від 0,25 кВт і більше
334 — електродвигуни вибухозахищені, врубово-комбайнові і електробури
336 — машини електричні постійного струму
337 — генератори змінного струму, перетворювачі, підсилювачі електромашинні, електростанції та електроагрегати живлення
338 — машини електричні великі, агрегати електромашинні, турбо- і гідрогенератори
341 — трансформатори і трансформаторне устаткування, апаратура високовольтна, силова перетворювальна техніка, прилади силові напівпровідникові, детектори ядерного і нейтронного випромінювання, електрохімічні перетворювачі інформації
342 — апарати електричні напругою до 1000 В
343 — комплектне обладнання напругою до 1000 В
344 — устаткування спеціальне технологічне, шинопроводи низької напруги
345 — електротранспорт (крім засобів міського транспорту і мотор-вагонних поїздів), електроустаткування для електротранспорту і підіймально-транспортних машин
346 — устаткування світлотехнічне і вироби електроустановлювальні, лампи електричні, вироби культурно-побутового призначення і широкого вжитку
348 — джерела струму хімічні, фізичні, генератори електрохімічні та термоелектричні
361 — устаткування хімічне і запасні частини до нього
362 — устаткування для переробки полімерних матеріалів і запасні частини до нього
363 — насоси (відцентрові, парові та привідні поршневі)
364 — устаткування кисневе, кріогенне, компресорне, холодильне, для газополуменевого оброблення металів, насоси, агрегати вакуумні і високовакуумні, комплектні технологічні лінії, установки та агрегати
365 — устаткування целюлозно-паперове
366 — устаткування нафтопромислове, бурове, геологорозвідувальне і запасні частини до нього
367 — устаткування технологічне і апаратура для нанесення лакофарбового покриття на вироби машинобудування
368 — устаткування нафтогазопереробне
381 — верстати металорізальні
382 — машини ковальсько-пресові (без машин з ручним і ножним приводами)
383 — устаткування деревообробне
384 — устаткування технологічне для ливарного виробництва
385 — устаткування для гальванопокриття виробів машинобудування
386 — устаткування для зварювання тертям, холодного зварювання і допоміжне зварювальне обладнання
451 — автомобілі
452 — автомобілі спеціалізовані, автопоїзди, автомобілі-тягачі, кузови і фургони, причепи, тролейбуси, автонавантажувачі, мотоцикли, велосипеди
472 — трактори
473 — машини сільськогосподарські
474 — машини для тваринництва, птахівництва і кормовиробництва
481 — машини для землерийних і меліоративних робіт
482 — машини дорожні, устаткування для приготування будівельних сумішей
483 — устаткування і машини будівельні
484 — устаткування для промисловості будівельних матеріалів
485 — устаткування технологічне для лісозаготівельної і торф’яної промисловості, машинобудування комунальне
486 — устаткування для кондиціювання повітря і вентиляції
493 — устаткування і прилади для опалення і гарячого водопостачання
511 — устаткування технологічне і запасні частини до нього для легкої промисловості
512 — устаткування технологічне і запасні частини до нього для вироблення хімічного волокна
513 — устаткування технологічне і запасні частини до нього для харчової, м’ясної, молочної та рибної промисловості
514 — устаткування технологічне і запасні частини до нього для борошномельних, комбікормових підприємств та зерносховищ
515 — устаткування технологічне і запасні частини до нього для торгівлі, громадського харчування та блоків харчування, устаткування холодильне і запасні частини до нього, вироби культурно-побутового призначення та господарського вжитку
516 — устаткування поліграфічне і запасні частини до нього
517 — устаткування технологічне і запасні частини до нього для скляно-ситалової промисловості, кабельної промисловості, для розвантаження, розфасування та упакування мінеральних добрив і отрутохімікатів
525 — устаткування та оснащення спеціальне для ремонту та експлуатації тракторів і сільськогосподарських машин, транспортування та складської переробки вантажів, пуску і налагоджування, технічного обслуговування та ремонту машин і устаткування тваринницьких та птахівницьких ферм, а також конструкції, устаткування та оснащення споруд захищеного ґрунту
945 — устаткування медичне
947 — устаткування технологічне для медичної промисловості і запасні частини до нього
968 — устаткування, інвентар та приладдя для театрально-видовищних підприємств і закладів культури

1) виконання потерпілим трудових (посадових) обов’язків за режимом роботи підприємства, у тому числі у відрядженні;
2) перебування на робочому місці, на території підприємства* або в іншому місці для виконанням потерпілим трудових (посадових) обов’язків чи завдань роботодавця з моменту прибуття потерпілого на підприємство до його відбуття, що фіксується відповідно до правил внутрішнього трудового розпорядку підприємства, в тому числі протягом робочого та надурочного часу;
3) підготовка до роботи та приведення в порядок після закінчення роботи знарядь виробництва, засобів захисту, одягу, а також здійснення заходів щодо особистої гігієни, пересування по території підприємства перед початком роботи і після її закінчення;
4) виконання завдань відповідно до розпорядження роботодавця в неробочий час, під час відпустки, у вихідні, святкові та неробочі дні;
5) проїзд на роботу чи з роботи на транспортному засобі, що належить підприємству, або іншому транспортному засобі, наданому роботодавцем відповідно до укладеного договору;
6) використання власного транспортного засобу в інтересах підприємства з дозволу або за письмовим дорученням роботодавця чи безпосереднього керівника робіт;
7) виконання дій в інтересах підприємства, на якому працює потерпілий, тобто дій, які не належать до його трудових (посадових) обов’язків, зокрема із запобігання виникненню аварій або рятування людей та майна підприємства, будь-які дії за дорученням роботодавця; участь у спортивних змаганнях, інших масових заходах та акціях, які проводяться підприємством самостійно або за рішенням органів управління за наявності відповідного розпорядження роботодавця;
8) ліквідація наслідків аварії, надзвичайної ситуації техногенного або природного характеру на виробничих об’єктах і транспортних засобах, що використовуються підприємством;
9) надання підприємством шефської (благодійної) допомоги іншим підприємствам, установам, організаціям за наявності відповідного рішення роботодавця;
10) перебування потерпілого у транспортному засобі або на його стоянці, на території вахтового селища, у тому числі під час змінного відпочинку, якщо настання нещасного випадку пов’язане з виконанням потерпілим трудових (посадових) обов’язків або з впливом на нього небезпечних чи шкідливих виробничих факторів чи середовища;
11) прямування потерпілого до об’єкта (між об’єктами) обслуговування за затвердженим маршрутом або до будь-якого об’єкта за дорученням роботодавця;
12) прямування потерпілого до місця чи з місця відрядження згідно з установленим завданням, у тому числі на транспортному засобі будь-якого виду та форми власності;
13) раптова серцева смерть потерпілого внаслідок гострої серцево-судинної недостатності під час перебування на підземних роботах (видобування корисних копалин, будівництво, реконструкція, технічне переоснащення і капітальний ремонт шахт, рудників, копалень, метрополітенів, підземних каналів, тунелів та інших підземних споруд, проведення геологорозвідувальних робіт під землею) або після підйому потерпілого на поверхню з даною ознакою, що підтверджено медичним висновком;
14) скоєння самогубства працівником плавскладу на суднах морського, річкового та рибопромислового флоту в разі перевищення обумовленого колективним договором строку перебування у рейсі або його смерті під час перебування у рейсі внаслідок впливу психофізіологічних, небезпечних чи шкідливих виробничих факторів;
15) оголошення потерпілого померлим унаслідок його зникнення, пов’язаного з нещасним випадком під час виконання ним трудових (посадових) обов’язків;
16) заподіяння тілесних ушкоджень іншою особою або вбивство потерпілого під час виконання чи у зв’язку з виконанням ним трудових (посадових) обов’язків або дій в інтересах підприємства незалежно від порушення кримінальної справи, крім випадків з’ясування потерпілим та іншою особою особистих стосунків невиробничого характеру, що підтверджено висновком компетентних органів;
17) одержання потерпілим травми або інших ушкоджень внаслідок погіршення стану його здоров’я, яке сталося під впливом небезпечного виробничого фактора чи середовища у процесі виконання ним трудових (посадових) обов’язків, що підтверджено медичним висновком;
18) раптове погіршення стану здоров’я потерпілого або його смерті під час виконання трудових (посадових) обов’язків внаслідок впливу небезпечних чи шкідливих виробничих факторів та/або факторів важкості чи напруженості трудового процесу, що підтверджено медичним висновком**, або якщо потерпілий не пройшов обов’язкового медичного огляду відповідно до законодавства, а робота, що виконувалася, протипоказана потерпілому відповідно до медичного висновку;
19) перебування потерпілого на території підприємства або в іншому місці роботи під час перерви для відпочинку та харчування, яка встановлюється згідно з правилами внутрішнього трудового розпорядку підприємства, технологічної перерви, а також під час перебування на території підприємства у зв’язку з проведенням виробничої наради, одержанням заробітної плати, проходженням обов’язкового медичного огляду тощо або проведенням з дозволу чи за ініціативою роботодавця професійних та кваліфікаційних конкурсів, спортивних змагань та тренувань чи заходів, передбачених колективним договором, якщо настання нещасного випадку пов’язано з впливом небезпечних чи шкідливих виробничих факторів, що підтверджено медичним висновком.


1) перебування за місцем постійного проживання на території польових і вахтових селищ;
2) використання в особистих цілях без відома роботодавця транспортних засобів, устаткування, інструментів, матеріалів тощо, які належать або використовуються підприємством (крім випадків, що сталися внаслідок їх несправності, що підтверджено відповідними висновками);
3) погіршення стану здоров’я внаслідок отруєння алкоголем, наркотичними засобами, токсичними чи отруйними речовинами, а також їх дії (асфіксія, інсульт, зупинка серця тощо), що підтверджено відповідним медичним висновком, якщо це не пов’язано із застосуванням таких речовин у виробничому процесі чи порушенням вимог щодо їх зберігання і транспортування, або якщо потерпілий, який перебував у стані алкогольного, токсичного чи наркотичного сп’яніння, до настання нещасного випадку був відсторонений від роботи відповідно до вимог правил внутрішнього трудового розпорядку підприємства або колективного договору;
4) алкогольне, токсичне чи наркотичне сп’яніння, не зумовлене виробничим процесом, що стало основною причиною нещасного випадку за відсутності технічних та організаційних причин його настання, що підтверджено відповідним медичним висновком;
5) скоєння злочину, що встановлено обвинувальним вироком суду або відповідною постановою слідчих органів;
6) природна смерть, смерть від загального захворювання або самогубство (крім випадків, зазначених у пункті 15 цього Порядку), що підтверджено висновками судово-медичної експертизи та/або слідчих органів.

---