|
Додаток 11
до Порядку,
затвердженого постановою Кабінету Міністрів України
від 25 серпня 2004 р. N 1112
_________________________
(найменування підприємства)
ЕСКІЗ
МІСЦЯ, ДЕ СТАВСЯ (СТАЛАСЯ) НЕЩАСНИЙ ВИПАДОК (АВАРІЯ)
___ ____________ 20__ р. о __ год. __ хв.
|
з
_____________________________________________________________________________________
(професія
(посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
|
|
До події
|
Після події
|
Прив'язка до території підприємства - копія
генерального плану (плану гірничих робіт) з прив'язкою до запасних виходів
|
|
Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо
|
Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо
|
|
|
Голова комісії
|
_______________________
(підпис)
|
_______________________
(ініціали та прізвище)
|
|
Члени комісії
|
_______________________
(підпис)
_______________________
_______________________
|
_______________________
(ініціали та прізвище)
_______________________
_______________________
|
|
Ескіз склав
|
_________________________
(посада, місце роботи)
|
___________
(підпис)
|
____________________
(ініціали та прізвище)
|
| 
Четвер, 23.01.2025
