ВІДОМОСТІ

щодо матеріальних втрат, заподіяних аварією, що сталася

___ ____________ 20__ р. о __ год. __ хв. на

_________________________________________________________________________________________

                                                                             (найменування підприємства,

_________________________________________________________________________________________

                                                     органу, до сфери управління якого належить підприємство)

_________________________________________________________________________________________

1. Категорія і характер аварії ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

2. Прямі втрати, пов'язані з ліквідацією аварії, всього (тис. гривень)

_________________________________________________________________________________________,

у тому числі:

на підприємстві, де сталася аварія ___________________________________

на інших підприємствах ___________________________________________

від ураження населення, житлового фонду і майна громадян _______________________________

від забруднення навколишнього природного середовища __________________________________

3. Втрати, пов'язані з невиробленою продукцією, всього (тис. гривень)

_________________________________________________________________________________________

у тому числі: на підприємстві, де сталася аварія __________________________________________

на інших підприємствах ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________