______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(найменування підприємства та
прізвище, ім'я, по батькові керівника (власника) або уповноваженої ним особи)
просить укласти договір та провести експертизу ____________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
(вид експертизи)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
(найменування об'єкта, його
місцезнаходження)
__________________________________________ до "___" ____________ 200__ р.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
(характеристика підприємства,
об'єкта, приміщення або проектно-кошторисної документації -
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
конструктивні елементи будівлі,
загальна площа,
______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
ступінь пожежної небезпеки
об'єкта або його призначення, поверховість, наявність підвальних та
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
горищних приміщень, систем
електроосвітлення, опалення, розрахункова кількість робочих місць,
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
мінімальна відстань до
пожежного депо, потреба у витратах води на зовнішнє та
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
внутрішнє пожежогасіння)
Телефон ______________ Телефакс _______________
Заявник ________________ ______________________
(підпис) (ініціали
та прізвище)
М. П.
"___" ____________ 200_ р.
Заяву зареєстровано в _____________________________ ___________________
(найменування органу державного (дата реєстрації)
пожежного
нагляду)
|